Đổi mới thanh toán chi phí KCB theo DRG: Hướng tới sự minh bạch

Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang gấp rút chuyển đổi phương thức thanh toán chi phí KCB nội trú từ giá dịch vụ sang theo nhóm chuẩn đoán (DRG), nhằm đảm bảo sự công bằng, hợp lý trong cung cấp dịch vụ y tế, đặc biệt là với bệnh nhân BHYT. Tuy nhiên, việc xây dựng một hệ thống DRG phù hợp với Việt Nam vẫn còn nhiều thách thức…

Cân bằng lại nguồn lực y tế

Chia sẻ tại Hội thảo trực tuyến “Trao đổi kinh nghiệm quốc tế hỗ trợ Việt Nam chuyển đổi sang thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG)” do Ngân hàng Thế giới (WB) tổ chức mới đây, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết: Việt Nam đang rất quyết liệt thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, nhằm nâng cao chất lượng KCB, chăm sóc sức khỏe cho người dân thông qua cơ chế BHYT. Trong thời gian qua, BHXH Việt Nam và Bộ Y tế đã phối hợp tích cực và trách nhiệm cho sự thay đổi này. Đến thời điểm hiện nay, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư hướng dẫn thanh toán theo định suất ở khu vực KCB ngoại trú; dự kiến cuối năm 2021 sẽ ban hành Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB theo phương thức DRG cho khu vực điều trị nội trú. “Như vậy, phương thức thanh toán sẽ được đổi mới về căn bản. Có thể nói, đây là một “bước ngoặt” lớn, dấu ấn trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam”- Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn nhấn mạnh.

Chia sẻ về sự cần thiết thay đổi phương thức thanh toán KCB BHYT, bà Stefanie Stallmeister- Giám đốc phụ trách dự án của WB tại Việt Nam cho rằng, ngày càng có nhiều nguy cơ đe dọa tính bền vững tài chính y tế tại Việt Nam. Cụ thể: Việt Nam là một trong những quốc gia có tốc độ già hóa dân số nhanh và đang bước qua giai đoạn “dân số vàng”; mô hình bệ̣nh tật có sự thay đổi với tỷ lệ người mắc ung thư tăng cao, cùng các bệnh mạn tính không lây nhiễm... “Đặc biệt, Việt Nam đang lấy BV làm trung tâm của lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, với 73% chi phí y tế được “đổ” vào các BV. Ở Đông Á, không quốc gia nào có mức chi cho BV nhiều hơn Việt Nam”- bà Stefanie Stallmeister nhận xét.

Theo chuyên gia WB, một trong những nguyên nhân dẫn đến sự tập trung “quá mức” cho các BV, là do Việt Nam đang thực hiện thanh toán chi phí KCB theo phí dịch vụ. Hiện nay, các cơ quan chức năng của Việt Nam đã nhận diện đầy đủ vấn đề này và quyết định chuyển đổi thanh toán viện phí sang DRG như đã được thực hiện tại nhiều nước phát triển. Tuy nhiên, Việt Nam cần thiết kế một số nền tảng then chốt để hoàn thiện quá trình chuyển đổi như: Cơ cấu tổ chức hệ thống DRG; quản lý chất lượng mã hóa trong hệ thống thanh toán theo DRG.

Nhiều vướng mắc do “lịch sử để lại”

Dẫn kinh nghiệm một số nước, ông Christophe Lemiere- Quản lý Chương trình Phát triển Con người của Văn phòng WB tại Việt Nam cho biết: Có 3 chức năng chính giúp hệ thống DRG phát huy “sức mạnh”, đó là: Phân nhóm trường hợp bệnh; xác định mức thanh toán; theo dõi và quản lý, giám sát hệ thống DRG. Chuyên gia này cũng lưu ý. các chức năng riêng biệt phải được giao cho các tổ chức riêng biệt (hoặc ít nhất là nhóm riêng biệt) nhằm tránh xung đột lợi ích (cơ quan chi trả bảo vệ quỹ BHYT, trong khi cơ quan quản lý BV muốn tối đa hóa chi phí dịch vụ mà mình cung cấp). Bên cạnh đó, một số chức năng đòi hỏi trình độ kỹ thuật cao hoặc hệ thống CNTT tiên tiến nên cần đảm bảo đội ngũ chuyên môn/năng lực phù hợp.

Đề cập một trong những đặc điểm của hệ thống DRG là “mức trần” cho các dịch vụ y tế, bà Sarah Bales- chuyên gia tư vấn tài chính y tế của WB nhấn mạnh: Thanh toán DRG là một động lực mạnh mẽ để giảm chi phí trung bình cho mỗi ca bệnh, khi chi phí được quỹ BHYT chi trả cho BV sẽ phụ thuộc vào mức thanh toán cơ bản (đã được quy định chung) và trọng số tương đối (thể hiện chi phí tương đối của một trường hợp bệnh). Điều đó khiến BV phải chủ động giảm chi phí trung bình cho mỗi ca bệnh, giảm chỉ định thuốc hoặc xét nghiệm không cần thiết…

Tuy nhiên, chia sẻ một trong các khó khăn của Việt Nam khi xây dựng mức thanh toán cơ bản cho các trường hợp bệnh, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) chỉ ra rằng: Việt Nam đang có hệ thống cơ sở KCB cung cấp dịch vụ KCB nội trú trải từ tuyến cơ sở đến Trung ương. Cùng với một nhóm chuẩn đoán thì mức chi phí thanh toán theo phí dịch vụ hiện nay ở các cơ sở y tế khác nhau cũng rất khác biệt, có sự chênh lệch lớn, thậm chí tại cùng một hạng BV. Do đó, các cách tính hệ số điều chỉnh nhằm xác định mức thanh toán cơ bản cho các trường hợp bệnh- mà nhóm chuyên gia đã thử nghiệm DRG (như theo nhóm chuyên khoa, theo hạng BV, tuyến BV...) đều chưa thỏa mãn yêu cầu của từng nhóm cơ sở y tế.

Vấn đề thứ hai là việc xây dựng mức thanh toán cơ bản thường dựa trên hạch toán chi phí, nhưng Việt Nam chưa thực hiện được việc này. Nguyên nhân là do ngành Y tế còn thiếu quy trình, hướng dẫn điều trị, nên rất khó tính toán chi phí cụ thể phát sinh trên từng quy trình điều trị. Đây là những vấn đề mà Việt Nam đang cần có sự hỗ trợ, tư vấn từ các chuyên gia quốc tế cũng như kinh nghiệm giải bài toán này tại các nước đã thực hiệ̣n DRG...

Một trong các “nền tảng” quan trọng vẫn đang khiến nhóm chuyên gia xây dựng hệ thống DRG của Việt Nam còn nhiều băn khoăn, đó là quản lý chất lượng mã hóa (quy ước nhằm phân nhóm các trường hợp bệnh) trong hệ thống thanh toán theo DRG. Đây là căn cứ quan trọng để cơ quan quản lý và chi trả chi phí KCB thực hiện thanh toán, kiểm soát chất lượng dịch vụ y tế cũng như ngăn chặn các gian lận từ phía cơ sở y tế. Góp ý về nội dung này, nhóm chuyên gia WB nhấn mạnh sự cần thiết “thẩm định mã hóa”, nhằm cung cấp đánh giá độc lập, không thiên vị đối với mã hóa lâm sàng và sự tuân thủ các quy tắc, hướng dẫn và quy định hiện hành.

Theo đó, hoạt động này giúp ngăn ngừa hiện tượng “nâng mã” (hành vi gian lận, thêm “khống” các chẩn đoán để tăng doanh thu cho BV) có thể xảy ra khi áp dụng DRG. Đồng thời, các chuyên gia cũng gợi ý Việt Nam cần thảo luận để có sự phân công trách nhiệm cụ thể trong từng cấu phần của hoạt động này cho các tổ chức tham gia hệ thống DRG. Cụ thể như: Ai thiết lập các quy tắc mã hóa? Cơ quan nào đứng ra điều hành khi có khiếu nại vi phạm hoặc không đồng ý với giám định chi phí KCB? Ai sẽ thực hiện các biện pháp xử lý?... “Không nước nào có một hệ thống thanh toán chi phí KCB hoàn hảo, các nước đã sử dụng DRG đều phải liên tục điều chỉnh, hoàn thiện cho hệ thống của họ. Việt Nam có thể rút kinh nghiệm từ các nước khác, học hỏi các mô hình phù hợp nhưng phải có cách riêng cho mình”- ông Christophe Lemiere chia sẻ.

Lương Minh