Chủ động ngăn trục lợi, bảo vệ an toàn quỹ bảo hiểm xã hội

Tòa án nhân dân Khu vực 6 - Hà Nội xét xử sơ thẩm một giám đốc doanh nghiệp về tội “Gian lận BHXH”.

Phát hiện sớm, xử lý nghiêm các trường hợp hưởng sai

Mỗi khoản tiền chi sai được phát hiện đặt ra yêu cầu cao hơn đối với việc bảo vệ quỹ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN). Nếu việc kiểm soát chỉ bắt đầu sau khi tiền đã được chi, quá trình thu hồi thường mất nhiều thời gian, thậm chí phát sinh khó khăn. Vì vậy, phát hiện sớm dấu hiệu bất thường đang trở thành một trọng tâm trong công tác kiểm tra của BHXH TP. Hà Nội.

Trong 8 tháng đầu năm 2026, BHXH TP. Hà Nội đã ban hành quyết định kiểm tra, kiểm tra chuyên ngành tại 1.331 đơn vị, gồm đơn vị sử dụng lao động, cơ sở khám chữa bệnh, đơn vị nội bộ và tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng. Quy mô kiểm tra cho thấy việc rà soát được triển khai trên nhiều khâu liên quan trực tiếp đến quá trình tham gia, giải quyết, thụ hưởng chính sách.

Qua kiểm tra, cơ quan BHXH yêu cầu đóng, truy đóng BHXH, BHYT, BHTN cho 873 lao động thuộc các trường hợp chưa tham gia, tham gia chưa đầy đủ đối tượng, thiếu thời gian hoặc đóng chưa đúng mức quy định. Tổng số tiền đề nghị truy đóng đạt 5,9 tỷ đồng. Cơ quan BHXH cũng yêu cầu truy giảm đối với 20 lao động đóng thừa thời gian, thừa mức, tương ứng 119,8 triệu đồng.

Xử lý khoản hưởng sai cũng không dừng ở việc gửi thông báo yêu cầu hoàn trả. BHXH Hà Nội đang sử dụng nhiều biện pháp như gửi văn bản trực tiếp đến người lao động, làm việc với đơn vị sử dụng lao động hiện tại, phối hợp với BHXH các tỉnh, thành phố để tổ chức thu hồi. Với trường hợp có dấu hiệu vi phạm nghiêm trọng, hồ sơ được chuyển sang cơ quan tố tụng xem xét.

BHXH TP. Hà Nội quyết liệt thu hồi các khoản hưởng sai. Ảnh AI minh họa.

Một cách làm đáng chú ý được triển khai thí điểm tại BHXH cơ sở Đông Anh. Đơn vị phối hợp với Viện Kiểm sát nhân dân khu vực 7 - Hà Nội rà soát, xác định 8 trường hợp hưởng sai quy định, với số tiền phải thu hồi 280,465 triệu đồng. Đến nay, cơ quan chức năng đã thu hồi 95,095 triệu đồng, bước đầu cho thấy hiệu quả của cơ chế phối hợp liên ngành.

Trong 8 trường hợp trên, 3 cá nhân đã khắc phục toàn bộ số tiền hưởng sai, 5 trường hợp còn lại đã hoàn trả một phần và cam kết tiếp tục thực hiện theo lộ trình. Từ kết quả thí điểm, BHXH thành phố Hà Nội chỉ đạo các BHXH cơ sở phối hợp với Viện Kiểm sát nhân dân các khu vực, từng bước mở rộng việc rà soát trên phạm vi toàn thành phố.

Sự phối hợp giữa cơ quan BHXH với các cơ quan bảo vệ pháp luật cũng tạo thêm cơ chế xử lý đối với những vụ việc có dấu hiệu nghiêm trọng. Ngày 17/9/2026, Tòa án nhân dân Khu vực 6 thành phố Hà Nội đã xét xử sơ thẩm một giám đốc doanh nghiệp về tội “Gian lận BHXH”, cho thấy hành vi trục lợi quỹ có thể phải đối diện trách nhiệm hình sự.

Chuyển từ “thu hồi sau vi phạm” sang nhận diện rủi ro

Nếu phát hiện 552 lượt hưởng sai phản ánh kết quả của công tác kiểm tra, mục tiêu xa hơn là giảm số trường hợp sai phạm ngay từ đầu. Theo hướng này, BHXH TP. Hà Nội đang chuyển trọng tâm sang phòng ngừa, sử dụng dữ liệu để nhận diện bất thường, khoanh vùng nhóm có nguy cơ cao trước khi quyết định kiểm tra hoặc giải quyết quyền lợi.

Phó Giám đốc BHXH TP. Hà Nội Vũ Đức Thuật cho biết, BHXH thành phố đã chỉ đạo các BHXH cơ sở cùng các phòng nghiệp vụ thực hiện nghiêm quy trình về thu, cấp sổ BHXH, thẻ BHYT. Các đơn vị phải chủ động nắm bắt tình hình, thường xuyên đối soát những trường hợp có biểu hiện bất thường hoặc tiềm ẩn nguy cơ rủi ro trong hưởng BHXH, BHTN.

Cùng với kiểm soát thường xuyên, hoạt động kiểm tra chuyên ngành, kiểm tra đột xuất được tập trung vào những đơn vị, trường hợp xuất hiện dấu hiệu vi phạm. “Một trong những nội dung cần nhận diện sớm là hành vi lập hồ sơ giả, hồ sơ khống để hưởng chế độ. Cách tiếp cận có trọng tâm giúp nguồn lực kiểm tra tập trung vào những khu vực có nguy cơ cao”, ông Vũ Đức Thuật nêu rõ.

Các phần mềm nghiệp vụ tiếp tục được khai thác trong xét duyệt hưởng chế độ BHXH, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Khi thông tin được kết nối và đối soát trên hệ thống, những dữ liệu thiếu thống nhất hoặc có dấu hiệu bất thường có thể được nhận diện sớm hơn, tạo thêm một lớp kiểm soát trước khi cơ quan BHXH quyết định giải quyết, thanh toán chế độ.

Theo ông Vũ Đức Thuật, hiện nay thay vì kiểm tra dàn trải theo cách truyền thống, dữ liệu được sử dụng để sàng lọc, xác định nhóm có nguy cơ cao. Những trường hợp bất thường về quá trình đóng, thời gian hưởng, hồ sơ đề nghị hoặc thông tin liên quan có thể trở thành tín hiệu để cơ quan BHXH tập trung xác minh sâu hơn.

Việc thống kê, phân tích dữ liệu cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH cũng được tăng cường. Qua rà soát, nếu xuất hiện tần suất, thời gian hoặc thông tin bất thường cần làm rõ, cơ quan BHXH sẽ phối hợp với Sở Y tế cùng các đơn vị liên quan kiểm tra, xác minh. Trường hợp phát hiện vi phạm được xử lý theo quy định; dấu hiệu tội phạm sẽ được chuyển cơ quan điều tra.

Từ kiểm tra 1.331 đơn vị, truy đóng 5,9 tỷ đồng, phát hiện 552 lượt hưởng sai đến mở rộng phối hợp với cơ quan kiểm sát, những kết quả bước đầu cho thấy công tác bảo vệ quỹ đang được triển khai theo hướng chủ động hơn. Dữ liệu, công nghệ và phối hợp liên ngành trở thành những công cụ quan trọng để nhận diện rủi ro trước khi sai phạm kéo dài.

Chuyển từ “thu hồi sau vi phạm” sang kiểm soát ngay từ đầu cũng giúp công tác kiểm tra hướng đúng vào mục tiêu cốt lõi là tiền đóng góp vào các quỹ bảo hiểm phải được sử dụng đúng người, đúng chế độ, đúng quy định. Khi những dấu hiệu bất thường được phát hiện sớm, nguy cơ trục lợi được hạn chế, quyền lợi chính đáng của người tham gia được bảo vệ, góp phần giữ an toàn, bền vững các quỹ an sinh.