 |
| Giám đốc BHXH tỉnh Tây Ninh Nguyễn Văn Huấn phát biểu. Ảnh: BHXH Tây Ninh |
Nhận diện nguy cơ để phòng ngừa từ sớm
Đây là một trong hai hội nghị được BHXH tỉnh Tây Ninh tổ chức trong tháng 9 nhằm nâng cao nhận thức, trách nhiệm của các cơ sở khám chữa bệnh và các lực lượng liên quan trong quản lý, sử dụng Quỹ BHYT. Trước đó, ngày 15/9, một hội nghị với nội dung tương tự cũng đã diễn ra.
Các hội nghị có sự tham dự của ông Nguyễn Văn Huấn, Giám đốc BHXH tỉnh Tây Ninh; ông Võ Văn Thảo, Phó Giám đốc BHXH tỉnh; đại diện Phòng Cảnh sát điều tra tội phạm về tham nhũng, kinh tế, buôn lậu và môi trường (PC03), Phòng An ninh chính trị nội bộ (PA03) - Công an tỉnh Tây Ninh; đại diện ngành Y tế; lãnh đạo, bộ phận nghiệp vụ của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT cùng lãnh đạo các phòng nghiệp vụ, BHXH cơ sở và viên chức làm công tác giám định BHYT.
Theo BHXH tỉnh Tây Ninh, việc tổ chức hội nghị nhằm phổ biến những quy định pháp luật liên quan đến các hành vi bị nghiêm cấm trong hoạt động khám chữa bệnh và lĩnh vực BHYT. Qua đó, người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh, người ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, người hành nghề và các bộ phận liên quan có thể nhận diện những hành vi tiềm ẩn nguy cơ gian lận, trục lợi Quỹ BHYT, đồng thời hiểu rõ hậu quả pháp lý có thể phát sinh.
Mục tiêu đặt ra không chỉ là xử lý vi phạm khi đã xảy ra mà quan trọng hơn là chủ động rà soát, cảnh báo và chấn chỉnh từ sớm những sai sót, tồn tại có nguy cơ dẫn đến lạm dụng Quỹ BHYT.
Phát biểu tại hội nghị, ông Nguyễn Văn Huấn, khẳng định BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, có ý nghĩa thiết thực trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Quỹ BHYT được hình thành từ đóng góp của người tham gia và sự hỗ trợ của Nhà nước. Vì vậy, quản lý và sử dụng quỹ đúng mục đích, công khai, minh bạch, hiệu quả là trách nhiệm chung của cơ quan BHXH, ngành Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh và những cá nhân tham gia tổ chức thực hiện chính sách.
Theo Giám đốc BHXH tỉnh Tây Ninh, trong quá trình thực hiện chính sách BHYT vẫn có thể phát sinh sai sót, tồn tại hoặc những hành vi có nguy cơ dẫn đến lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ nếu không được nhận diện và chấn chỉnh kịp thời.
Do đó, hội nghị không chỉ tập trung phổ biến quy định pháp luật mà còn hướng đến việc giúp từng cơ sở khám chữa bệnh, người quản lý, người hành nghề và bộ phận thực hiện thanh toán BHYT hiểu rõ giới hạn pháp lý trong hoạt động chuyên môn.
Một yêu cầu quan trọng được đặt ra là phân biệt rõ giữa sai sót nghiệp vụ cần khắc phục với hành vi có dấu hiệu vi phạm pháp luật. Từ đó, mỗi cơ sở có thể chủ động thiết lập các biện pháp kiểm soát nội bộ, hạn chế nguy cơ vi phạm ngay từ quy trình thực hiện.
Ông Nguyễn Văn Huấn đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh tăng cường tự kiểm tra toàn bộ quy trình liên quan đến khám chữa bệnh BHYT, từ tiếp nhận người bệnh, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế đến lập và hoàn thiện hồ sơ bệnh án, mã hóa, liên thông dữ liệu, đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
 |
| Hội nghị do BHXH tỉnh Tây Ninh tổ chức. Ảnh: BH Tây Ninh |
Việc quản lý tài khoản, chữ ký và chứng từ liên quan cũng cần được kiểm soát chặt chẽ. Các thông tin trong hồ sơ và dữ liệu đề nghị thanh toán phải phản ánh đúng thực tế khám chữa bệnh, đúng người bệnh, đúng dịch vụ đã thực hiện và đúng quy định pháp luật.
Đây là những khâu có liên quan trực tiếp đến việc xác định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Việc kiểm soát ngay từ cơ sở được xem là một trong những giải pháp quan trọng để hạn chế sai sót, ngăn ngừa nguy cơ lạm dụng, gian lận và bảo đảm an toàn Quỹ BHYT…
Tăng phối hợp giữa BHXH, Y tế và Công an
Một nội dung được BHXH tỉnh Tây Ninh nhấn mạnh là tăng cường phối hợp giữa cơ quan BHXH, ngành Y tế và lực lượng Công an trong nhận diện, kiểm tra và xử lý những trường hợp có dấu hiệu bất thường.
Lãnh đạo BHXH tỉnh đề nghị Sở Y tế tiếp tục phối hợp chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh khắc phục những tồn tại được phát hiện qua công tác giám định. Hai ngành đồng thời phối hợp kiểm tra các trường hợp có dấu hiệu bất thường, tăng cường quản lý chuyên môn, người hành nghề và chất lượng dữ liệu khám chữa bệnh BHYT.
Theo ông Nguyễn Văn Huấn, những vấn đề phát sinh giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH cần được trao đổi, xử lý ngay từ đầu, trên tinh thần đúng quy định, đúng trách nhiệm, bảo vệ quyền lợi người bệnh và bảo đảm an toàn Quỹ BHYT.
“Chủ động phòng ngừa để không phát sinh vi phạm; khi phát hiện tồn tại phải kịp thời khắc phục; khi có dấu hiệu bất thường phải kiểm tra, làm rõ và xử lý đúng quy định” là yêu cầu xuyên suốt được Giám đốc BHXH tỉnh Tây Ninh đặt ra.
Tại hội nghị, các báo cáo viên tập trung phổ biến Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh; Điều 11 Luật BHYT và các hành vi bị nghiêm cấm; Điều 215 Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT; Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP của Hội đồng Thẩm phán; Điều 51, Điều 52 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP cùng các quy định pháp luật có liên quan.
Đại diện ngành Y tế phân tích các hành vi bị nghiêm cấm trong hoạt động khám chữa bệnh và lĩnh vực BHYT. Đại diện Phòng PC03 tập trung làm rõ quy định tại Điều 215 Bộ luật Hình sự, cách nhận diện các hành vi gian lận BHYT; đồng thời phổ biến Công văn số 5659/BCA-CSKT của Bộ Công an và hướng dẫn những nội dung liên quan đến hồ sơ, trình tự xử lý khi phát hiện dấu hiệu tội phạm.
 |
| Đông đảo các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Tây Ninh tham dự. Ảnh: BH Tây Ninh |
Đáng chú ý, Phòng Chế độ BHYT thuộc BHXH tỉnh Tây Ninh trình bày báo cáo đánh giá, cảnh báo những tồn tại trong khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn. Những vấn đề được nhận diện từ thực tiễn giám định là cơ sở để các đại biểu trao đổi, thảo luận và giải đáp các tình huống phát sinh trong khám chữa bệnh cũng như thanh toán chi phí BHYT.
Việc đưa các quy định pháp luật gắn với tình huống thực tế giúp các cơ sở khám chữa bệnh dễ nhận diện rủi ro trong quá trình thực hiện. Đồng thời, đây cũng là cơ sở để các đơn vị rà soát lại quy trình nội bộ, kịp thời khắc phục những bất cập trước khi phát sinh hậu quả pháp lý.
Thông qua các hội nghị, BHXH tỉnh Tây Ninh hướng tới tăng trách nhiệm của từng cơ sở khám chữa bệnh và đội ngũ thực hiện chính sách BHYT trong quản lý quỹ. Cùng với đó là tăng cường cơ chế phối hợp giữa BHXH, ngành Y tế và Công an trong phòng ngừa, phát hiện, cảnh báo và xử lý vi phạm.
Việc kiểm soát chặt chẽ từ khâu khám chữa bệnh, lập hồ sơ, quản lý dữ liệu đến đề nghị thanh toán không chỉ góp phần bảo đảm an toàn Quỹ BHYT mà còn nhằm bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia. Đây cũng là yêu cầu xuyên suốt trong quá trình thực hiện chính sách BHYT, nhất là trước những nguy cơ gian lận, lạm dụng có thể phát sinh từ thực tiễn.
