Tây Ninh triển khai nhiều giải pháp đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế

Phó Giám đốc BHXH tỉnh Tây Ninh Võ Văn Thảo triển khai các quy định mới về BHYT đến cơ sở KCB. Ảnh: BH

Hơn 3,5 triệu lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong 9 tháng

Theo báo cáo của BHXH tỉnh Tây Ninh, trong 9 tháng của năm 2026, các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) BHYT trên địa bàn tỉnh Tây Ninh thực hiện hơn 3,5 triệu lượt KCB, với tổng chi phí đề nghị thanh toán hơn 1.593 tỷ đồng, bằng 85,25% dự kiến chi khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở trên địa bàn tỉnh.

Trong đó, có 3.219.684 lượt KCB ngoại trú, chi phí 833.274 triệu đồng và 284.995 lượt điều trị nội trú, chi phí 760.516 triệu đồng.

Số liệu của BHXH tỉnh cho thấy, so với cùng kỳ năm 2025, tổng số lượt khám, chữa bệnh BHYT tăng 124.672 lượt, tương đương 3,69%; tổng chi phí tăng hơn 166 tỷ đồng, tương đương 11,67%. Trong đó, chi phí KCB ngoại trú tăng 14,33%, chi phí điều trị nội trú tăng 8,9%.

Xét theo loại hình cơ sở y tế, các cơ sở công lập phát sinh chi phí khám, chữa bệnh BHYT hơn 1.103 tỷ đồng, tăng 9,4% so với cùng kỳ; các cơ sở ngoài công lập phát sinh hơn 490 tỷ đồng, tăng 17,16%. Chi phí gia tăng chủ yếu ở các khoản thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và công khám.

Theo Phó Giám đốc BHXH tỉnh Tây Ninh Võ Văn Thảo, tình hình gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT xuất phát từ nhiều nguyên nhân, như: Số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tăng 77.434 thẻ, tương đương 3,05% so với cùng kỳ năm trước, góp phần làm tăng số lượt KCB.

Bên cạnh đó, việc cung ứng thuốc được cải thiện, các cơ sở y tế mở rộng dịch vụ kỹ thuật, triển khai thêm các kỹ thuật như thận nhân tạo, can thiệp tim mạch và sử dụng một số loại thuốc, vật tư y tế có giá trị cao cũng làm tăng chi phí.

BHXH tỉnh Tây Ninh phối hợp Công an tỉnh và Sở Y tế triển khai hội nghị phòng chống gian lận, trục lợi Qũy BHYT. Ảnh: BH

Ngoài ra, việc thay đổi mức hưởng BHYT đối với người dân thuộc các xã, phường được công nhận là xã An toàn khu và việc bổ sung trang thiết bị phục vụ điều trị cũng góp phần làm tăng chi phí KCB...

Tăng cường các giải pháp, đảm bảo quyền lợi người tham gia

Trước tình hình chi phí gia tăng, BHXH tỉnh Tây Ninh đã và đang tăng cường công tác giám định, kiểm tra và cảnh báo các trường hợp chi phí bất thường nhằm sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, bảo đảm quyền lợi người tham gia. Trong đó, cả ứng dụng chuyển đổi số lẫn trực tiếp.

Phó Giám đốc BHXH tỉnh Tây Ninh Võ Văn Thảo cho biết, BHXH tỉnh đã tập trung tăng cường công tác giám định, giám định điện tử và giám định chuyên đề; thường xuyên phân tích dữ liệu, theo dõi diễn biến chi phí tại các cơ sở KCB.

Trong 9 tháng của năm 2026, cơ quan BHXH tỉnh Tây Ninh đã triển khai nhiều chuyên đề kiểm soát chi phí liên quan đến thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế; đồng thời gửi cảnh báo đến các cơ sở có chi phí bình quân, tần suất chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hoặc sử dụng vật tư y tế giá cao.

Kết quả, qua kiểm tra, làm việc với các cơ sở y tế, một số đơn vị đã có biện pháp điều chỉnh. Điển hình, Bệnh viện Đa khoa Tây Ninh điều chỉnh giá một số vật tư y tế sau cảnh báo, giúp giảm 145 triệu đồng chi phí sử dụng vật tư y tế so với trước khi điều chỉnh. Một số cơ sở khác cũng ghi nhận mức giảm chi phí KCB bình quân trên mỗi lượt điều trị.

Bên cạnh kết quả đạt được, lãnh đạo BHXH tỉnh Tây Ninh nhìn nhân, công tác kiểm soát chi phí BHYT vẫn còn khó khăn do một số cơ sở KCB chưa giải trình đầy đủ nguyên nhân gia tăng chi phí; chưa đề xuất biện pháp khắc phục cụ thể. Việc gửi dữ liệu KCB đúng thời hạn cũng chưa đồng đều giữa các cơ sở, ảnh hưởng đến công tác giám định, theo dõi và cảnh báo bất thường.

Điểm nhấn đáng chú ý là vào cuối tháng 9 vừa qua, BHXH tỉnh Tây Ninh đã tổ chức liên tiếp 2 hội nghị phổ biến, quán triệt quy định pháp luật về phòng, chống hành vi gian lận, trục lợi Quỹ BHYT. Tham dự có đại diện Phòng Cảnh sát điều tra tội phạm về tham nhũng, kinh tế, buôn lậu và môi trường (PC03), Phòng An ninh chính trị nội bộ (PA03) - Công an tỉnh Tây Ninh; đại diện ngành Y tế; lãnh đạo, bộ phận nghiệp vụ của các cơ sở KCB BHYT.

Tại đây, một nội dung được BHXH tỉnh Tây Ninh nhấn mạnh là việc phối hợp giữa cơ quan BHXH, ngành Y tế và lực lượng Công an trong nhận diện, kiểm tra và xử lý những trường hợp có dấu hiệu bất thường sẽ được tăng cường.

Làm thủ tục KCB cho người dân tại một cơ sở y tế ở Tây Ninh. Ảnh: TN

Ông Nguyễn Văn Huấn, Giám đốc BHXH tỉnh Tây Ninh đã đề nghị các cơ sở KCB tăng cường tự kiểm tra toàn bộ quy trình liên quan đến KCB BHYT, từ tiếp nhận người bệnh, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế đến lập và hoàn thiện hồ sơ bệnh án, mã hóa, liên thông dữ liệu, đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT.

Theo ông Huấn, việc quản lý tài khoản, chữ ký và chứng từ liên quan cũng cần được kiểm soát chặt chẽ. Các thông tin trong hồ sơ và dữ liệu đề nghị thanh toán phải phản ánh đúng thực tế KCB, đúng người bệnh, đúng dịch vụ đã thực hiện và đúng quy định pháp luật. Đây là những khâu có liên quan trực tiếp đến việc xác định và thanh toán chi phí KCB BHYT. Việc kiểm soát ngay từ cơ sở được xem là một trong những giải pháp quan trọng để hạn chế sai sót, ngăn ngừa nguy cơ lạm dụng, gian lận và bảo đảm an toàn Quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Tây Ninh.

Theo Phó Giám đốc BHXH tỉnh Tây Ninh Võ Văn Thảo, trong tháng 10/2026, BHXH tỉnh tiếp tục phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh tháo gỡ vướng mắc trong thực hiện hợp đồng, tạm ứng và thanh toán chi phí BHYT; tăng cường kiểm tra, cảnh báo các trường hợp gia tăng chi phí không hợp lý, đồng thời rà soát, điều chỉnh dự kiến chi khám, chữa bệnh BHYT năm 2026 theo hướng dẫn.

Qua đó, tỉnh Tây Ninh hướng đến nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT, bảo đảm việc thanh toán chi phí KCB đúng quy định, công khai, minh bạch; đồng thời bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT.