 |
| BHXH TP. Quảng Ninh tổ chức Hội nghị về các giải pháp kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT 3 tháng cuối năm 2026. |
BHXH TP. Quảng Ninh vừa tổ chức Hội nghị về các giải pháp kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT 3 tháng cuối năm 2026. Hội nghị tập trung đánh giá diễn biến sử dụng quỹ, nhận diện những chỉ số gia tăng, phân tích nguyên nhân, thống nhất nhiệm vụ trọng tâm nhằm nâng cao hiệu quả giám định, quản lý chi phí, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT.
Chi phí tăng nhanh hơn số lượt khám chữa bệnh
Số liệu trên Hệ thống giám sát cho thấy, riêng tháng 8/2026, Quảng Ninh ghi nhận 250.666 lượt khám chữa bệnh BHYT, giảm 10,8% so với tháng trước, tăng 9% so với cùng kỳ năm 2025. Lũy kế 8 tháng, toàn thành phố ghi nhận gần 1,872 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT, tăng 2,4% so với cùng kỳ.
Trong tổng số lượt khám chữa bệnh BHYT 8 tháng, điều trị nội trú ghi nhận 271.332 lượt, ngoại trú hơn 1,6 triệu lượt. Quy mô khám chữa bệnh lớn đặt ra yêu cầu theo dõi sát diễn biến chi phí, cơ cấu sử dụng dịch vụ, những chỉ số chuyên môn tại từng cơ sở, qua đó kịp thời nhận diện yếu tố bất thường để có giải pháp xử lý phù hợp.
Đáng chú ý, tốc độ tăng chi phí cao hơn đáng kể tốc độ tăng lượt khám chữa bệnh. Riêng tháng 8, tổng chi khám chữa bệnh BHYT đạt 268 tỷ đồng, tăng 10,6% so với cùng kỳ năm 2025. Lũy kế từ đầu năm, mức chi đạt 2.020,3 tỷ đồng, tăng 239,5 tỷ đồng, tương ứng 13,5% so với cùng kỳ.
Trong cơ cấu chi, khám chữa bệnh nội trú đạt 1.418,9 tỷ đồng, ngoại trú 585,8 tỷ đồng; chăm sóc sức khỏe ban đầu 13,7 tỷ đồng, thanh toán trực tiếp 1,9 tỷ đồng. Tổng mức chi lũy kế tương đương 80,5% dự toán năm 2026 được BHXH Việt Nam giao cho địa phương, với quy mô hơn 2.509 tỷ đồng.
Một số chỉ tiêu đang được cơ quan BHXH theo dõi sát. Tỷ lệ vào điều trị nội trú đạt 14,49%, cao hơn mức chung toàn quốc 4,08 điểm phần trăm. Ngày điều trị bình quân ở mức 7,6 ngày/lượt, cao hơn bình quân toàn quốc một ngày/lượt. Đây cũng là những chỉ tiêu trọng tâm cần kiểm soát trong thời gian tới.
Từ cảnh báo dữ liệu đến kiểm soát trực tiếp tại cơ sở KCB
Trước diễn biến trên, BHXH TP. Quảng Ninh tăng cường khai thác dữ liệu từ Hệ thống giám sát. Hằng tháng, những khoản chi tăng cao được phân tích, cảnh báo tới cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời gửi Sở Y tế, báo cáo UBND tỉnh để phối hợp theo dõi, chỉ đạo, điều chỉnh những chỉ tiêu chưa phù hợp.
 |
| BS. Mai Thanh Huyền, Phó Trưởng phòng phụ trách Phòng Chế độ BHYT (BHXH TP. Quảng Ninh) báo cáo tại buổi làm việc. |
Trọng tâm kiểm soát hướng tới ngày điều trị bình quân, tỷ lệ vào điều trị nội trú, tỷ lệ chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh cùng những khoản chi có mức gia tăng cao. Dữ liệu được phân tích theo từng cơ sở để xác định nguyên nhân, làm căn cứ trao đổi, yêu cầu giải trình, đề xuất biện pháp khắc phục phù hợp với tình hình thực tế.
Trong 7 tháng đầu năm 2026, BHXH TP. Quảng Ninh đã có 45 lượt thông báo bằng văn bản tới 23 cơ sở khám chữa bệnh dựa trên dữ liệu cảnh báo của Hệ thống giám sát BHXH Việt Nam. Cơ quan BHXH trực tiếp làm việc với 12 đơn vị, đôn đốc điều chỉnh chi phí, đồng thời xây dựng các chuyên đề kiểm soát thanh toán khám chữa bệnh BHYT.
Công tác phân tích dữ liệu, xây dựng chuyên đề giám định trong quý I, quý II được triển khai đồng bộ. Số tiền giảm trừ đến hết quý II đạt 4,4 tỷ đồng. BHXH thành phố cũng phối hợp thực hiện thanh tra, kiểm tra tại một số cơ sở khám chữa bệnh theo kế hoạch năm 2026, gắn quản lý quỹ với bảo đảm quyền lợi người bệnh.
Theo báo cáo, sau các buổi làm việc trực tiếp, hầu hết cơ sở khám chữa bệnh đã phối hợp điều chỉnh các chỉ tiêu chung. Đến hết quý II/2026, BHXH thành phố thực hiện quyết toán với tổng số tiền hơn 1.444 tỷ đồng, tương đương 58% dự toán được giao. Kết quả này tiếp tục được theo dõi để đánh giá mức độ chuyển biến tại từng đơn vị.
Đặt mục tiêu kéo giảm các chỉ số trong 3 tháng cuối năm
Kết luận Hội nghị, ông Bùi Minh Đức, Giám đốc BHXH TP. Quảng Ninh, yêu cầu Phòng Chế độ BHYT cùng BHXH các cơ sở rà soát, phân công nhiệm vụ theo hướng rõ người, rõ việc, rõ trách nhiệm. Công tác giám định phải tuân thủ quy trình, quy định pháp luật, hướng dẫn của BHXH Việt Nam; tăng cường kỷ luật, kỷ cương trong thực thi nhiệm vụ.
 |
| Ông Bùi Minh Đức, Giám đốc BHXH TP. Quảng Ninh phát biểu chỉ đọa tại Hội nghị. |
Giám đốc BHXH TP. Quảng Ninh yêu cầu quán triệt tới toàn thể giám định viên trong toàn thành phố thực hiện nghiêm Kết luận số 3820/TB-BHXH ngày 25/9/2026 của Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa. Các giám định viên phải chủ động phát hiện sai sót, phân tích nguyên nhân, vận dụng đầy đủ căn cứ pháp lý, kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí sai quy định.
Cùng với đó nâng cao khả năng nhận diện sớm, từ xa những nguyên nhân làm gia tăng chi phí, nguy cơ vượt dự kiến chi. Phòng Chế độ BHYT thường xuyên cảnh báo các chỉ tiêu tăng cao, hướng dẫn BHXH cơ sở thẩm định chi phí hằng tháng, hằng quý; phối hợp Sở Y tế làm việc với các cơ sở khám chữa bệnh có chỉ số bất thường hoặc còn nội dung chưa thống nhất.
Công tác giám định tập trung được triển khai kết hợp giữa giám định tự động với giám định chủ động, gắn với rà soát mã hóa danh mục trên Hệ thống thông tin giám định. Trong 3 tháng cuối năm, Quảng Ninh đặt mục tiêu giảm 1-1,5 ngày điều trị bình quân; đưa tỷ lệ vào điều trị nội trú từ khoảng 14% xuống dưới 13%; giảm tỷ lệ chỉ định chẩn đoán hình ảnh còn 10%.
Cùng với kiểm soát các chỉ số, BHXH thành phố yêu cầu tăng cường giải pháp phòng ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT, phòng chống tiêu cực, tham nhũng. Các đơn vị thường xuyên phân tích diễn biến chi phí, xác định nguyên nhân gia tăng, nâng cao chất lượng giám định, qua đó sử dụng quỹ BHYT đúng quy định, tiết kiệm, hiệu quả, bảo đảm quyền lợi người tham gia.
