UBND tỉnh Lâm Đồng chỉ đạo kiểm soát chặt chẽ quỹ bảo hiểm y tế

Các cơ quan chức năng tỉnh Lâm đồng điều tra vụ gian lận, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng vào năm 2023. Ảnh: Công an tỉnh Lâm Đồng

Cân đối quỹ, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT

Theo Giám đốc BHXH tỉnh Lâm Đồng Đặng Hồng Tuấn, quỹ BHYT là nguồn lực quan trọng bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh của người tham gia. Vì vậy, quản lý, sử dụng quỹ đúng quy định, an toàn, hiệu quả; chủ động phòng ngừa, phát hiện và xử lý hành vi gian lận, lạm dụng, trục lợi là trách nhiệm chung của cơ quan BHXH, ngành Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh.

Trong 8 tháng của năm 2026, số chi khám chữa bệnh BHYT của tỉnh Lâm Đồng là trên 1.792 tỷ đồng, trong đó: Chi tại 193 cơ sở khám chữa bệnh BHYT cho 3.564.335 lượt người, với số tiền trên 1.765 tỷ đồng; chi chăm sóc sức khỏe ban đầu hơn 25,7 tỷ đồng và chi thanh toán trực tiếp hơn 1.988 tỷ đồng.

Theo BHXH tỉnh Lâm Đồng, với số chi tương đối cao trong 8 tháng, nếu không có giải pháp quản lý quỹ BHYT một cách hiệu quả, nguy cơ vượt chi là rất lớn, ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT.

Khám chữa chữa bệnh BHYT cho bà con đồng bào dân tộc ở tỉnh Lâm Đồng. Ảnh: Lê Văn

Trước tình hình trên, thời gian qua BHXH tỉnh Lâm Đồng thường xuyên chỉ đạo, hướng dẫn BHXH cơ sở tăng cường thực hiện công tác giám định BHYT, cập nhật, chuẩn hóa Danh mục sử dụng trong liên thông, kiểm tra, rà soát các nội dung, thành phần hồ sơ ký hợp đồng kham chữa bệnh BHYT, giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT, cảnh báo chi phí bình quân tăng cao, phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh BHYT thực hiện các chức năng được nâng cấp trên Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định BHYT, thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật do cập nhật sai danh mục.

BHXH tỉnh Lâm Đồng cũng đã gửi văn bản hướng dẫn các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh thực hiện cập nhật, điều chỉnh, chuẩn hóa dữ liệu liên thông trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; rà soát, cập nhật đầy đủ, chính xác thông tin về thời gian khám chữa bệnh trên Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống của BHXH Việt Nam; cung cấp số giường bệnh theo giấy phép hoạt động làm cơ sở thanh toán BHYT; thống nhất giá thuốc, thiết bị y tế thanh toán BHYT năm 2026 - 2027.

Công tác phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa các bảng danh mục, làm sạch dữ liệu được triển khai hiệu quả. Toàn tỉnh có 197/205 (96%) cơ sở khám chữa bệnh đã hoàn thành việc chuẩn hóa danh mục. Thông báo các chỉ số gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT đến các cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra, rà soát, giám định các nội dung tăng cao theo cảnh báo tại các văn bản của Trung tâm kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT điện tử.

Người đứng đầu chịu trách nhiệm nếu để xảy ra lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT

Vừa qua, UBND tỉnh Lâm Đồng đã ban hành Công văn số 17513/UBND-KGVX theo tinh thần chỉ đạo của Chủ tịch UBND tỉnh Lâm Đồng Hồ Văn Mười đến Sở Y tế, BHXH tỉnh, Công an tỉnh, Thanh tra tỉnh và UBND các xã, phường, đặc khu theo chức năng, nhiệm vụ được giao, trong đó tập trung thực hiện một số nội dung sau:

Giao BHXH tỉnh Lâm Đồng chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và cơ quan có liên quản lý, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và dự toán chi khám chữa bệnh BHYT được giao; thực hiện tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định.

Kiểm soát tốt quỹ BHYT, quyền lợi hưởng của người bệnh cũng sẽ được đảm bảo. Ảnh: Lê Văn

Chủ động phân tích, đánh giá, phát hiện và kịp thời thông tin cảnh báo tới các cơ sở khám chữa bệnh có chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở khám bệnh chữa bệnh theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 34 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025 của Chính phủ làm cơ sở để tổ chức kiểm tra, giám định; đồng thời cung cấp danh sách các cơ sở khám chữa bệnh có chi phí gia tăng bất thường để phối hợp với Sở Y tế và các cơ quan liên quan kịp thời kiểm tra, rà soát, chấn chỉnh và xử lý theo quy định.

Nâng cao chất lượng kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT; đẩy mạnh ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin trong quản lý chi khám chữa bệnh BHYT, phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, đặc biệt lưu ý đối với các cơ sở khám chữa bệnh có chi phí gia tăng bất thường, các cơ sở y tế ngoài công lập; kiên quyết từ chối thanh toán BHYT đối với các chi phí không hợp lý, sai quy định; chuyển cơ quan chức năng xử lý theo quy định của pháp luật đối với những trường hợp có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh và các cơ quan liên quan tăng cường công tác quản lý Nhà nước về BHYT, công tác tuyên truyền, tập huấn, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT, về khám chữa bệnh, nhất là các nội dung liên quan đến khám chữa bệnh BHYT theo quy định của Luật BHYT, Luật khám chữa bệnh và các văn bản liên quan.

Tiếp tục phối hợp với BHXH tỉnh kịp thời hướng dẫn, tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện khám chữa bệnh, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo thẩm quyền hoặc báo cáo, đề xuất cấp có thẩm quyền giải quyết theo quy định.

Chỉ đạo, hướng dẫn các cơ sở khám chữa bệnh BHYT: Sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí dự kiến chi khám chữa bệnh BHYT được giao; thực hiện nghiêm các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh, phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị, không để người bệnh BHYT phải tự mua các thuốc, vật tư y tế trong phạm vi được quỹ BHYT chi trả; đồng thời, chỉ định dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị nội trú, dịch vụ kỹ thuật xét nghiệm, cận lâm sàng... tuân thủ theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, đúng quy định, quy trình chuyên môn, bảo đảm đầy đủ quyền lợi của người bệnh BHYT theo quy định.

Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số, cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục và giá dịch vụ y tế; khai thác các ứng dụng VssID - BHXH số, VNeID khi thực hiện thủ tục khám chữa bệnh. Người đứng đầu đơn vị chịu trách nhiệm toàn diện trước pháp luật nếu xảy ra tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Công an tỉnh tuyên truyền và tăng cường các biện pháp phòng ngừa, đấu tranh các loại tội phạm trong lĩnh vực BHYT; tiếp nhận hồ sơ các vụ việc có dấu hiệu vi phạm pháp luật về khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, tổ chức xác minh, điều tra làm rõ và xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật.

Thanh tra tỉnh phối hợp với BHXH tỉnh, Sở Y tế và các cơ quan liên quan thực hiện thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch, theo chuyên đề hoặc đột xuất về công tác khám chữa bệnh và quản lý, sử dụng quỹ BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh.

Chủ tịch UBND các xã, phường, đặc khu chỉ đạo các Trạm Y tế thuộc thẩm quyền quản lý thực hiện nghiêm các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; bảo đảm đầy đủ quyền lợi của người bệnh BHYT theo quy định.