Điện Biên nhận diện sớm rủi ro gia tăng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Hội nghị phổ biến, quán triệt các quy định của pháp luật về phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Điện Biên.

Chi phí tăng nhanh hơn số lượt khám chữa bệnh

Thông tin tại Hội nghị phổ biến, quán triệt các quy định của pháp luật về phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn diễn ra sáng ngày 14/9, đại diện BHXH tỉnh Điện Biên cho biết, 8 tháng đầu năm 2026, toàn tỉnh ghi nhận 513.697 lượt khám chữa bệnh BHYT với tổng chi phí 447.266 triệu đồng. Trong đó, ngoại trú có 424.896 lượt, chi phí 153.040 triệu đồng; nội trú có 88.801 lượt, chi phí 294.226 triệu đồng. So với cùng kỳ năm 2025, số lượt tăng 1,89%, còn số tiền tăng tới 9,39%.

Khoảng cách giữa tốc độ tăng lượt khám và tốc độ tăng chi phí cho thấy áp lực lên quỹ BHYT đang rõ nét hơn. Qua phân tích dữ liệu, cơ quan BHXH nhận định mức tăng xuất phát từ nhiều yếu tố, gồm diễn biến thời tiết thất thường, bệnh hô hấp và tiêu hóa gia tăng, kéo theo thời gian điều trị dài hơn, đồng thời phát sinh thêm các chỉ định cận lâm sàng.

Một yếu tố khác đến từ nhóm người mắc bệnh mạn tính, bệnh nặng như tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đường, lao hô hấp với tần suất khám chữa bệnh tăng. Nhu cầu sử dụng thuốc đặc trị, dịch vụ kỹ thuật có chi phí cao vì thế cũng gia tăng. Việc đầu tư trang thiết bị, triển khai kỹ thuật mới tiếp tục làm thay đổi cơ cấu chi phí điều trị.

Ông Nguyễn Xuân Thảnh, Phó Giám đốc BHXH tỉnh phát biểu tại Hội nghị.

Bên cạnh đó, mức giá dịch vụ kỹ thuật được điều chỉnh cũng tác động trực tiếp tới tổng số tiền đề nghị thanh toán. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú tại Điện Biên ở mức 16,84%, số ngày điều trị bình quân đạt 6,66 ngày, được đánh giá cao so với bình quân toàn quốc. Những yếu tố này làm tăng đáng kể chi phí tiền giường và chăm sóc y tế.

Áp lực càng đáng chú ý khi đặt trong tương quan với dự toán năm. Năm 2026, Điện Biên được giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT 618.634 triệu đồng. Sau 8 tháng, toàn tỉnh đã sử dụng 447.266 triệu đồng, tương đương 72,3% dự toán. Nếu xu hướng hiện nay tiếp diễn, chi phí cả năm được dự ước trên 707.395 triệu đồng, dẫn đến nguy cơ vượt dự toán.

Nhận diện những điểm bất thường từ dữ liệu

Trước áp lực gia tăng chi phí, việc phân tích dữ liệu giám định điện tử đang trở thành công cụ quan trọng để nhận diện sớm rủi ro. Qua rà soát, BHXH tỉnh Điện Biên ghi nhận một số tồn tại liên quan chuẩn hóa, kết nối và liên thông dữ liệu XML. Nhiều vấn đề xuất phát từ lỗi kỹ thuật, thao tác hành chính hoặc việc cập nhật quy định mới chưa kịp thời.

Một số hồ sơ xuất hiện cách ghi liều dùng thuốc chưa logic; thời gian y lệnh, trả kết quả cận lâm sàng còn bất hợp lý, như kết quả được ghi nhận sau giờ ra viện hoặc y lệnh xuất hiện trước giờ vào viện. Dữ liệu mã máy, thông tin nhân sự thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại một số trường hợp cũng chưa được cập nhật đầy đủ, gây khó khăn cho công tác giám định.

Tiến độ liên thông dữ liệu cũng cần tiếp tục cải thiện. Tỷ lệ gửi dữ liệu đúng ngày của toàn tỉnh đạt 95,3%, song vẫn còn 31 trong tổng số 141 cơ sở khám chữa bệnh gửi dữ liệu chậm. Việc dữ liệu chưa được chuyển đầy đủ, kịp thời có thể ảnh hưởng tới khả năng phân tích, so sánh và phát hiện sớm các biến động bất thường về chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Đại diện Công an tỉnh Điện Biên quán triệt Điều 215 Bộ luật Hình sự về Tội gian lận BHYT.

Qua giám định, một số hồ sơ còn ghi nhận trùng lặp thời gian làm việc của nhân viên y tế do lịch trực, nghỉ bù, đi học, công tác hoặc thời gian cá nhân đi khám chưa được cập nhật trên phần mềm. Một số trường hợp phát sinh trùng giờ thực hiện dịch vụ kỹ thuật hoặc việc phân công y lệnh trên hệ thống chưa sát phạm vi chuyên môn theo quy định.

Rủi ro còn xuất hiện trong chỉ định dịch vụ kỹ thuật và sử dụng thuốc. Một số chỉ định cận lâm sàng chưa bám sát hướng dẫn chẩn đoán chuyên môn hoặc mã bệnh ICD-10. Có trường hợp chi phí vật tư đã được nguồn tài trợ, viện trợ thanh toán nhưng chưa tách khỏi cơ cấu giá BHYT, đòi hỏi rà soát kỹ để tránh phát sinh khoản thanh toán chưa phù hợp.

Đối với thuốc, dữ liệu giám định ghi nhận trường hợp kê đơn chưa hoàn toàn phù hợp với chống chỉ định của nhà sản xuất, nhất là với trẻ em, người mắc đái tháo đường, suy gan hoặc suy thận. Một số thuốc điều trị thoái hóa khớp cũng được kê chưa phù hợp thẩm quyền thanh toán của quỹ BHYT, đặt ra yêu cầu tăng cường kiểm soát từ khâu chỉ định.

Cảnh báo từ chi phí bình quân và giá thuốc

Một tín hiệu cần quan tâm khác là chi phí bình quân tại một số hình thức khám chữa bệnh duy trì cao hơn mặt bằng chung của toàn quốc và của tỉnh ở cùng cấp chuyên môn kỹ thuật. Dữ liệu giám định điện tử trong 7 tháng đầu năm cho thấy chênh lệch xuất hiện ở cả điều trị nội trú, điều trị ngoại trú và khám ngoại trú, với mức độ khác nhau.

Theo BHXH tỉnh Điện Biên, những chỉ số cao hơn mặt bằng chung chưa đồng nghĩa với sai phạm, song là tín hiệu cần được phân tích kỹ về cơ cấu bệnh tật, mức độ nặng của người bệnh, tần suất chỉ định, thời gian điều trị và cơ cấu chi phí. Việc so sánh dữ liệu giúp xác định khu vực cần tập trung giám định, từ đó hạn chế nguy cơ gia tăng chi thiếu hợp lý.

Đáng chú ý, phân tích dữ liệu cũng phát hiện chênh lệch đáng kể về giá thanh toán giữa một số thuốc có cùng hoạt chất nhưng khác hàm lượng hoặc dạng bào chế. Có trường hợp giá quy đổi giữa các hàm lượng chênh tới 7,5 lần; một số dạng bào chế có đơn giá cao hơn từ 3,4 đến 7,7 lần so với dạng viên nén tương ứng.

Chênh lệch còn xuất hiện giữa thuốc phối hợp và tổng giá các thuốc đơn chất tương ứng cùng hàm lượng. Một số mặt hàng phối hợp có giá thanh toán cao hơn từ 3,9 đến 12,8 lần. Đây là dữ liệu quan trọng để rà soát danh mục cung ứng, cân nhắc lựa chọn thuốc có hiệu quả kinh tế - kỹ thuật phù hợp, bảo đảm điều trị và sử dụng tiết kiệm nguồn quỹ BHYT.

Siết quản lý từ cảnh báo sớm

Tại Hội nghị, ông Trần Sơn, Giám đốc BHXH tỉnh Điện Biên đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh nâng cao trách nhiệm trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT; chủ động rà soát dữ liệu XML, quy trình chỉ định chuyên môn, kê đơn thuốc, sử dụng vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật. Những nội dung đã được cảnh báo qua hệ thống giám định cần được kiểm tra, khắc phục kịp thời.

Ông Trần Sơn, Giám đốc BHXH tỉnh Điện Biên phát biểu chỉ đạo tại Hội nghị.

Giám đốc BHXH tỉnh Điện Biên nhấn mạnh yêu cầu tăng cường ứng dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử, lấy dữ liệu làm cơ sở theo dõi biến động chi phí, nhận diện sớm những dấu hiệu bất thường. Công tác chuẩn hóa dữ liệu đầu ra, xử lý vướng mắc trong kết nối, liên thông cần được thực hiện thường xuyên, bảo đảm dữ liệu đầy đủ, chính xác, phục vụ hiệu quả công tác giám định và quản lý quỹ.

Cùng với đó, cần đẩy mạnh phối hợp giữa cơ quan BHXH, ngành Y tế và các cơ quan chức năng trong chia sẻ thông tin, kiểm tra, giám sát hoạt động khám chữa bệnh BHYT. Những dấu hiệu bất thường cần được phát hiện từ sớm, xác minh kịp thời; các hành vi vi phạm phải được xử lý nghiêm theo quy định, góp phần phòng ngừa gian lận, trục lợi quỹ BHYT.

Theo ông Trần Sơn, yêu cầu xuyên suốt là bảo đảm đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh của người tham gia BHYT, đồng thời quản lý chặt chẽ, sử dụng quỹ an toàn, hiệu quả, đúng quy định. Trước xu hướng chi phí tăng nhanh hơn số lượt khám chữa bệnh, công tác cảnh báo, giám sát phải đi trước một bước, ngăn ngừa từ sớm những nguy cơ có thể gây thất thoát, lãng phí nguồn quỹ BHYT.

Thực tế 8 tháng đầu năm cho thấy quản lý quỹ BHYT đang đứng trước bài toán kép khi vừa bảo đảm đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh cho người dân, vừa kiểm soát chặt từng khoản chi để nguồn quỹ được sử dụng đúng mục đích. Khi chi phí tăng nhanh hơn lượt khám, cảnh báo từ dữ liệu cần được xử lý sớm, trước khi những bất thường nhỏ tích tụ thành áp lực lớn lên quỹ BHYT.