 |
| Liên thông dữ liệu giúp nâng chất lượng phục vụ người tham gia BHYT. |
Bệnh án điện tử tạo nền tảng cho giám định BHYT
Mỗi lượt khám, chữa bệnh BHYT tạo ra một lượng thông tin lớn, từ dữ liệu người bệnh, chẩn đoán, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh đến thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và chi phí điều trị. Trước đây, nhiều thông tin nằm rải rác trong hồ sơ giấy hoặc các hệ thống riêng lẻ, gây khó khăn cho việc tra cứu, tổng hợp và khai thác phục vụ chuyên môn.
Bệnh án điện tử đang từng bước thay đổi cách thức lưu trữ và sử dụng nguồn thông tin này. Theo Bộ Y tế, đến tháng 9/2026, cả nước đã có 1.265 cơ sở y tế triển khai bệnh án điện tử. Con số này cho thấy quá trình chuyển đổi từ hồ sơ giấy sang dữ liệu số đang được mở rộng, tạo thêm nền tảng quan trọng cho chuyển đổi số ngành Y tế.
Giá trị của bệnh án điện tử trước hết thể hiện ngay trong quá trình khám, chữa bệnh. Thay vì tìm kiếm thông tin qua nhiều loại hồ sơ, bác sĩ có thể tiếp cận nhanh hơn dữ liệu liên quan đến tiền sử bệnh, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, quá trình điều trị, sử dụng thuốc. Thông tin đầy đủ hỗ trợ đánh giá tình trạng sức khỏe và đưa ra quyết định chuyên môn phù hợp.
Đối với người tham gia BHYT, quá trình số hóa có ý nghĩa trực tiếp khi thông tin khám, chữa bệnh được cập nhật đầy đủ và chính xác hơn. Dữ liệu có thể theo người bệnh trong quá trình sử dụng dịch vụ y tế, hỗ trợ giảm khai báo lặp lại, hạn chế phụ thuộc vào hồ sơ giấy, đồng thời tạo thuận lợi cho việc xác định thông tin liên quan đến quá trình điều trị.
Một hồ sơ điện tử phát huy giá trị cao nhất khi thông tin bên trong được chuẩn hóa, chia sẻ và khai thác theo quy định. Khi các hệ thống từng bước liên thông, dữ liệu phát sinh tại cơ sở khám, chữa bệnh có thể trở thành nguồn thông tin phục vụ chuyên môn, quản lý, giám định và thanh toán chi phí BHYT.
Yêu cầu này đang được cụ thể hóa khi Bộ Y tế xây dựng dự thảo Thông tư quy định về ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số, chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực BHYT. Dự thảo đề cập các bộ mã dùng chung, tiêu chuẩn và định dạng dữ liệu điện tử, ký số xác thực, chuyển dữ liệu đề nghị thanh toán, giao dịch điện tử cùng hoạt động chia sẻ dữ liệu BHYT.
Phạm vi áp dụng dự kiến gồm cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, cơ quan BHXH cùng các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan. Việc hình thành một khung quy định chung được kỳ vọng tạo cơ sở để dữ liệu phát sinh từ hoạt động khám, chữa bệnh được chuẩn hóa ngay từ đầu, qua đó nâng cao khả năng kết nối giữa cơ sở y tế với hệ thống giám định BHYT.
Chuẩn hóa dòng dữ liệu để nâng hiệu quả giám định BHYT
Một nội dung đáng chú ý của dự thảo là yêu cầu về thời điểm chuyển dữ liệu. Theo đề xuất, cơ sở khám, chữa bệnh phải gửi dữ liệu điện tử chi phí BHYT đã được ký xác thực bằng chữ ký số điện tử hợp pháp lên Cổng thông tin giám định BHYT trong tối đa 3 giờ kể từ thời điểm kết thúc lượt khám, chữa bệnh, trừ trường hợp được phép gửi chậm.
Quy định này hướng tới hình thành dòng dữ liệu cập nhật gần với thời điểm phát sinh hoạt động khám, chữa bệnh. Khi thông tin về dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư và chi phí được chuyển lên hệ thống kịp thời, cơ quan quản lý có thêm điều kiện theo dõi tình hình sử dụng quỹ, phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường và nâng cao hiệu quả giám định chi phí BHYT.
Theo dự thảo, trong 15 ngày kể từ ngày kết thúc lượt khám, chữa bệnh, cơ sở y tế phải kiểm tra, đối chiếu dữ liệu đã gửi với dữ liệu thực tế, sau đó gửi dữ liệu chính thức đã được ký số để đề nghị giám định, thanh toán. Dữ liệu sau khi gửi đề nghị thanh toán được xác định là dữ liệu cuối cùng, trừ các trường hợp được phép điều chỉnh theo quy định.
Ở chiều phản hồi, Cổng thông tin giám định BHYT cũng được đặt ra yêu cầu về thời gian và mức độ chi tiết. Trong vòng 15 ngày kể từ khi nhận hồ sơ đề nghị thanh toán, hệ thống phải thông báo kết quả giám định dữ liệu điện tử cho cơ sở khám, chữa bệnh, thể hiện rõ số tiền quỹ BHYT đồng ý chi trả đối với từng loại dịch vụ của từng người bệnh.
Đối với khoản bị từ chối thanh toán, dự thảo yêu cầu nêu rõ số tiền, lý do cùng căn cứ pháp lý cụ thể. Cơ chế này giúp quá trình giám định trở nên minh bạch hơn, tạo điều kiện để cơ sở y tế xác định chính xác nội dung cần rà soát. Qua đó, việc xử lý chi phí BHYT có thể giảm các khâu trao đổi kéo dài do thiếu thông tin hoặc phản hồi chưa đầy đủ.
Dự thảo cũng thiết kế cơ chế nhắc nhở, cảnh báo đối với việc gửi dữ liệu chậm. Cổng thông tin giám định BHYT dự kiến có chức năng cảnh báo hằng tháng khi cơ sở khám, chữa bệnh chuyển dữ liệu điện tử quá thời hạn. Những trường hợp chậm do nguyên nhân khách quan thuộc diện được phép theo quy định sẽ được xem xét theo cơ chế riêng.
Nếu đã được hệ thống nhắc nhở nhưng cơ sở khám, chữa bệnh tiếp tục gửi dữ liệu chậm, cơ quan BHXH sẽ có văn bản cảnh báo lần thứ nhất, lần thứ hai. Trường hợp vi phạm tiếp diễn với cùng nguyên nhân sau hai lần nhắc nhở, tùy tính chất và mức độ, cơ quan BHXH có thể xử phạt hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử phạt theo quy định.
Các quy định này cho thấy chuyển đổi số BHYT đang hướng tới yêu cầu cao hơn về chất lượng và kỷ luật dữ liệu. Việc đưa hồ sơ lên môi trường điện tử mới là bước khởi đầu; dữ liệu còn cần được gửi đúng thời điểm, đúng cấu trúc, có xác thực, bảo đảm độ chính xác và đủ khả năng khai thác phục vụ giám định, thanh toán cũng như quản lý quỹ BHYT.
Với người tham gia, hiệu quả cuối cùng của quá trình chuyển đổi cần được thể hiện qua quyền lợi BHYT được giải quyết chính xác, thuận tiện và minh bạch hơn. Khi bệnh án điện tử, dữ liệu chi phí và hệ thống giám định được kết nối đồng bộ, cơ sở y tế có thể giảm thao tác thủ công, cơ quan BHXH nâng cao năng lực quản lý, người bệnh được hưởng lợi từ quy trình số hóa ngày càng hoàn thiện.
Từ 1.265 cơ sở triển khai bệnh án điện tử đến việc xây dựng quy định thống nhất về chia sẻ dữ liệu BHYT cho thấy hạ tầng số trong khám, chữa bệnh đang tiếp tục được hoàn thiện. Khi dữ liệu được chuẩn hóa từ nơi phát sinh, chuyển kịp thời và giám định minh bạch, đây sẽ là nền tảng quan trọng để quản lý hiệu quả quỹ BHYT, nâng cao chất lượng phục vụ và bảo đảm quyền lợi người tham gia.
