Lai Châu kiểm soát chặt chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Người dân đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lai Châu.

Với địa bàn miền núi, nhiều khu vực vùng cao, vùng biên giới, BHYT từ lâu đã trở thành điểm tựa quan trọng đối với người dân Lai Châu, nhất là hộ nghèo, cận nghèo cùng các nhóm chính sách. Tấm thẻ BHYT giúp người dân có thêm điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế, giảm áp lực tài chính khi ốm đau, bệnh tật hoặc phải điều trị dài ngày.

Độ bao phủ ngày càng rộng cũng đặt trách nhiệm quản lý quỹ BHYT ở mức cao hơn. Đến hết tháng 9/2026, tỷ lệ bao phủ BHYT tại Lai Châu đạt 97,4% dân số. Toàn tỉnh có 12 cơ sở đầu mối ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, với 118 cơ sở triển khai, tạo mạng lưới chăm sóc sức khỏe ngày càng thuận lợi cho người dân.

Kiểm soát chi phí gắn với bảo đảm quyền lợi

Trong 9 tháng đầu năm 2026, Lai Châu ghi nhận 426.825 lượt khám, chữa bệnh BHYT, tổng chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán khoảng 309,5 tỷ đồng. So với cùng kỳ năm trước, số lượt tăng 2.676 lượt, tương đương 0,6%; chi phí tăng khoảng 3,2 tỷ đồng, tương ứng 1%. Những con số cho thấy quy mô sử dụng quỹ tiếp tục ở mức lớn.

Trước thực tế đó, BHXH tỉnh Lai Châu phối hợp ngành Y tế cùng các cơ sở khám, chữa bệnh tăng cường kiểm soát xuyên suốt quá trình sử dụng quỹ. Công tác giám sát được thực hiện từ tiếp nhận người bệnh, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế đến lập hồ sơ, tổng hợp dữ liệu, thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Dữ liệu trở thành công cụ quan trọng hỗ trợ quản lý quỹ. Thông tin người tham gia, lịch sử khám, chữa bệnh, chi phí điều trị được cập nhật trên hệ thống, tạo cơ sở phân tích biến động, nhận diện dấu hiệu bất thường. Qua rà soát dữ liệu, cơ quan BHXH phối hợp cơ sở y tế xác định những khoản chi chưa phù hợp để trao đổi, xử lý theo quy định.

Công tác khám chữa bệnh BHYT tại Lai Châu trong 9 tháng năm 2026. Ảnh AI minh họa.

Theo Lãnh đạo BHXH tỉnh Lai Châu, kiểm soát chi phí, giám định BHYT, phòng chống gian lận, trục lợi quỹ BHYT là nhiệm vụ thường xuyên, gắn trực tiếp với trách nhiệm bảo vệ quyền lợi người tham gia. Quản lý hiệu quả nguồn quỹ hướng tới bảo đảm chi phí được thanh toán đúng bệnh, đúng chỉ định, đúng đối tượng, qua đó duy trì khả năng cân đối quỹ trong dài hạn.

Cùng với kiểm soát chi, những thay đổi về chính sách BHYT từ ngày 1/7/2026 tiếp tục mở rộng quyền lợi cho người tham gia. Người tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu được Quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp thuộc phạm vi quy định, đòi hỏi quá trình thực hiện phải thống nhất, chính xác giữa các đơn vị.

Việc mở rộng quyền lợi đi cùng yêu cầu sử dụng nguồn lực hợp lý. BHXH tỉnh tiếp tục phân tích các nhóm chi phí có biến động, rà soát chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, đồng thời phối hợp cơ sở khám, chữa bệnh tháo gỡ vướng mắc phát sinh. Qua đó, quyền lợi người bệnh được bảo đảm song hành với mục tiêu quản lý quỹ an toàn, bền vững.

Ngăn gian lận từ hồ sơ đến dữ liệu thanh toán

Một trọng tâm khác đang được Lai Châu đẩy mạnh là phòng ngừa gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngay từ cơ sở. Theo đó, Sở Y tế đã chỉ đạo các đơn vị quán triệt quy định pháp luật, nâng cao trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp của cán bộ y tế; tăng cường quản lý chuyên môn, tuân thủ quy trình kỹ thuật, bảo đảm chỉ định phù hợp với tình trạng người bệnh.

Các cơ sở khám, chữa bệnh được yêu cầu rà soát những hồ sơ có dấu hiệu bất thường, chỉ định chưa phù hợp hoặc kéo dài ngày điều trị. Hồ sơ bệnh án phải được ghi chép đầy đủ, chính xác, trung thực; dữ liệu về thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật cần được đối chiếu thường xuyên với thông tin đề nghị thanh toán BHYT nhằm phát hiện sớm những chênh lệch.

Cùng với kiểm soát hồ sơ, việc cập nhật, liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT phải được thực hiện đầy đủ, kịp thời. Các đơn vị tăng cường tự kiểm tra, giám sát nội bộ, chủ động phân tích những trường hợp bất thường. Khi phát hiện vi phạm thuộc thẩm quyền, cơ sở phải kịp thời chấn chỉnh, xử lý; trường hợp vượt thẩm quyền được chuyển cơ quan chức năng.

Pháp luật cũng quy định cụ thể quy trình xử lý khi xuất hiện dấu hiệu tội phạm liên quan đến quỹ BHYT. Cơ quan BHXH có thể lập hồ sơ kiến nghị khởi tố, kèm tài liệu về giải quyết, thanh toán chế độ cùng chứng cứ liên quan như bệnh án khống, đơn thuốc khống, hóa đơn kê tăng số lượng hoặc hành vi sử dụng thẻ BHYT trái quy định.

Đối với hành vi có dấu hiệu tội phạm thuộc các Điều 214, 215, 216 Bộ luật Hình sự, cơ quan BHXH thực hiện kiến nghị khởi tố theo hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền. Đồng thời, BHXH có trách nhiệm phối hợp, cung cấp hồ sơ, tài liệu phục vụ xác minh, điều tra khi được yêu cầu, góp phần xử lý nghiêm những hành vi xâm phạm nguồn quỹ an sinh.

Phòng chống gian lận cần sự phối hợp từ cơ quan BHXH, ngành Y tế, cơ sở khám, chữa bệnh, cán bộ y tế, người tham gia cùng các cơ quan chức năng. Mỗi khâu được kiểm soát chặt sẽ góp phần hạn chế thất thoát, lãng phí, đồng thời bảo đảm nguồn lực tài chính dành đúng cho những người thực sự cần chăm sóc, điều trị.

Song hành với kiểm soát quỹ, Lai Châu tiếp tục mở rộng diện bao phủ BHYT, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân. Khi số người tham gia tăng, khả năng chia sẻ rủi ro trong cộng đồng được củng cố, tạo nền tảng tài chính vững chắc hơn cho chăm sóc sức khỏe. Đây cũng là yếu tố quan trọng để chính sách an sinh phát huy giá trị lâu dài.