 |
| Chi phí được quỹ BHYT thanh toán không bao gồm các chi phí thuốc, dịch vụ ngoài danh mục được chi trả hoặc các thuốc, dịch vụ theo yêu cầu riêng. |
Hưởng 100% BHYT không có nghĩa được miễn mọi chi phí
Thời gian gần đây, câu chuyện một người bệnh vảy nến 35 tuổi phải chi khoảng 9 triệu đồng mỗi tháng trong tổng số 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học, do quỹ BHYT thanh toán 50%, đã thu hút sự quan tâm trên mạng xã hội. Cùng với đó, không ít người tham gia BHYT cũng đặt câu hỏi vì sao dù thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nhưng khi điều trị vẫn phát sinh các khoản phải tự thanh toán.
Theo BHXH Việt Nam, những băn khoăn này xuất phát từ việc chưa phân biệt rõ giữa mức hưởng BHYT và tổng chi phí khám, chữa bệnh thực tế.
Theo khoản 1, Điều 22 Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung năm 2024, mức hưởng của người tham gia được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh, với các mức 80%, 95% và 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
Tuy nhiên, các tỷ lệ này chỉ được áp dụng đối với những khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng và đáp ứng điều kiện thanh toán theo quy định. Nói cách khác, mức hưởng 100% không có nghĩa người bệnh được miễn toàn bộ chi phí phát sinh trong quá trình điều trị.
Người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả đối với các khoản ngoài phạm vi hưởng BHYT, phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc những khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán.
Để xác định chính xác số tiền được quỹ BHYT thanh toán, cần xem xét đồng thời ba yếu tố: Người bệnh thuộc nhóm hưởng bao nhiêu phần trăm; khoản chi phí điều trị có nằm trong phạm vi được hưởng hay không; và việc khám, chữa bệnh có đáp ứng các điều kiện về cơ sở khám, chữa bệnh, đăng ký ban đầu, chuyển cơ sở điều trị hoặc các trường hợp được hưởng quyền lợi theo quy định hay không.
Đối với dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu, Điều 20 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định quỹ BHYT thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng theo pháp luật BHYT. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ thanh toán do người bệnh tự chi trả. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm công khai, thông báo các khoản chi phí này để người bệnh biết trước khi lựa chọn.
Vì vậy, việc người bệnh phải thanh toán thêm tiền không đồng nghĩa với việc quyền lợi BHYT bị cắt giảm, mà có thể xuất phát từ lựa chọn dịch vụ có mức giá cao hơn phần được quỹ bảo hiểm thanh toán.
Không phải mọi loại thuốc đều được BHYT thanh toán toàn bộ
Một trong những nội dung dễ gây nhầm lẫn là chi phí thuốc điều trị. Nhiều người cho rằng thuốc đã được bác sĩ chỉ định, có tác dụng chữa bệnh thì đương nhiên sẽ được quỹ BHYT thanh toán. Tuy nhiên, trên thực tế, việc thanh toán thuốc còn phụ thuộc vào danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và các điều kiện cụ thể.
Điều 21 Luật BHYT năm 2024 quy định phạm vi được hưởng của người tham gia. Theo đó, việc thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định.
Điều này có nghĩa, một loại thuốc dù được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị nhưng nếu không thuộc danh mục được BHYT thanh toán thì người bệnh có thể phải tự chi trả toàn bộ. Đối với thuốc thuộc danh mục nhưng có quy định riêng về tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán, số tiền quỹ BHYT chi trả cũng không nhất thiết bằng toàn bộ giá thuốc.
Nguyên tắc tương tự được áp dụng đối với một số vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật có quy định riêng về mức thanh toán.
heo Bộ Y tế, Việt Nam được đánh giá là một trong số ít quốc gia có danh mục thuốc tương đối đầy đủ, toàn diện và rộng so với mức đóng BHYT. Thông tư số 20/2022/TT-BYT ban hành danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng BHYT, gồm 1.037 hoạt chất, thuốc hóa dược và sinh phẩm, chia thành 27 nhóm, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu. Trong đó, có 76 hoạt chất thuộc nhóm điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch.
Đáng chú ý, danh mục được xây dựng theo tên hoạt chất, không ghi cụ thể hàm lượng, dạng bào chế hay tên thương mại. Vì vậy, số lượng thuốc thành phẩm được quỹ BHYT thanh toán trên thực tế lớn hơn số lượng thuốc được liệt kê trong danh mục. Hiện Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, sửa đổi, bổ sung và cập nhật danh mục này.
Mở rộng quyền lợi phải gắn với khả năng cân đối quỹ
Thực tế cho thấy, BHYT ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc chia sẻ gánh nặng chi phí khám, chữa bệnh cho người dân. Năm 2025, cả nước ghi nhận khoảng 195,1 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, với tổng chi hơn 166.000 tỷ đồng.
Trong 9 tháng năm 2026, số lượt khám, chữa bệnh BHYT đạt hơn 147,7 triệu lượt; tổng chi đề nghị thanh toán là 133.418 tỷ đồng, tăng 13.703 tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước.
Quy mô chi khám, chữa bệnh ngày càng tăng cho thấy nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân cũng như vai trò của chính sách BHYT trong bảo đảm an sinh xã hội. Tuy nhiên, điều này đồng thời đặt ra yêu cầu quản lý, sử dụng quỹ hiệu quả, bảo đảm khả năng cân đối lâu dài.
Chính sách BHYT hiện cũng có những cơ chế hỗ trợ nhằm giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh. Cụ thể, người đi khám, chữa bệnh đúng quy định có chi phí một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở được miễn cùng chi trả, tức quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng. Với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng từ ngày 1/7/2026, ngưỡng chi phí này tương đương 379.500 đồng/lần khám.
Bên cạnh đó, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở (tương đương 15,18 triệu đồng từ ngày 1/7/2026) cũng được hưởng cơ chế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi và mức hưởng theo quy định.
Theo BHXH Việt Nam, quỹ BHYT được hình thành từ đóng góp của người tham gia, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước và các nguồn hợp pháp khác, nhằm bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh cho cộng đồng. Do đó, mọi đề xuất mở rộng quyền lợi cần được đánh giá toàn diện trên cơ sở khoa học và khả năng cân đối nguồn lực, thay vì chỉ xuất phát từ một trường hợp riêng lẻ.
Chẳng hạn, nếu tăng tỷ lệ thanh toán đối với một nhóm thuốc, cần tính toán rõ nguồn kinh phí bổ sung, có thể thông qua điều chỉnh mức đóng, tăng hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, đàm phán giảm giá thuốc hoặc kết hợp nhiều giải pháp. Mỗi phương án đều có những tác động nhất định đến người dân, doanh nghiệp và ngân sách nhà nước.
Việc xem xét mở rộng phạm vi chi trả cũng cần bảo đảm công bằng giữa các nhóm bệnh. Người mắc vảy nến có nhu cầu điều trị chính đáng cần được quan tâm, song người mắc ung thư, bệnh thận, tim mạch và các bệnh mạn tính khác cũng cần được bảo đảm khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu.
Do đó, việc bổ sung hoặc tăng mức thanh toán cho một loại thuốc cần dựa trên hiệu quả điều trị, mức độ cần thiết, tiêu chí chuyên môn và tác động đến quyền lợi chung của người tham gia BHYT.
Có thể thấy, mức hưởng BHYT không chỉ là con số 80%, 95% hay 100% ghi trên thẻ, mà phải được hiểu trong mối quan hệ với phạm vi quyền lợi và điều kiện thanh toán cụ thể. Hiểu đúng quy định sẽ giúp người tham gia chủ động hơn khi khám, chữa bệnh, dự liệu được các khoản chi phí có thể phát sinh và bảo đảm quyền lợi chính đáng của mình.
Mở rộng quyền lợi BHYT là mục tiêu cần thiết, nhưng phải đi đôi với công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế và tính bền vững của quỹ, qua đó bảo đảm chính sách an sinh này phát huy hiệu quả lâu dài đối với toàn xã hội.
