Từ chỉ đạo của Trung ương đến triển khai đồng bộ tại địa phương
Ngày 30/01/2026, Bộ Y tế ban hành Công văn số 642/BYT-BH, đề nghị các địa phương tăng cường kiểm tra việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT; xây dựng kế hoạch kiểm tra năm 2026 phù hợp chức năng, thẩm quyền; bảo đảm không chồng chéo, trùng lặp và xử lý nghiêm các vi phạm.
Tại Quảng Ngãi, yêu cầu này đã được UBND tỉnh cụ thể hóa bằng văn bản số 2126/UBND-KGVX ngày 18/3/2026, giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh và các cơ quan liên quan xây dựng kế hoạch kiểm tra; tổ chức kiểm tra, giám sát tại các cơ sở khám chữa bệnh, chú trọng kiểm tra việc tuân thủ quy định chuyên môn, điều kiện cung ứng dịch vụ, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và chuyển cơ sở khám chữa bệnh đúng quy định, bảo đảm thuận lợi cho người tham gia.
 |
| Cán bộ BHXH rà soát hồ sơ phục vụ công tác kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. |
BHXH tỉnh được giao tăng cường kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, bảo đảm quản lý, sử dụng Quỹ đúng quy định, hiệu quả; đồng thời chủ động phối hợp xử lý, khắc phục các tồn tại phát hiện qua kiểm tra.
Các sở, ngành và địa phương có trách nhiệm phối hợp, tạo điều kiện để hoạt động kiểm tra được triển khai thống nhất, đồng bộ; qua đó tăng cường hiệu lực quản lý nhà nước về BHYT, kịp thời phát hiện và xử lý vi phạm theo thẩm quyền.
Kế hoạch liên ngành dự kiến kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, được lựa chọn bảo đảm cân đối giữa khối công lập và tư nhân. Các cơ sở được phân bổ theo trục Đông – Tây, hài hòa về địa bàn, quy mô và loại hình, qua đó bảo đảm tính đại diện, phù hợp với đặc thù cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh và nâng cao hiệu quả thực chất của hoạt động kiểm tra.
Từ chỉ đạo của Trung ương, Quảng Ngãi đã chuyển hóa thành chương trình hành động cụ thể, với nguyên tắc rõ người, rõ việc, rõ trách nhiệm, tạo nền tảng để củng cố kỷ cương chính sách ngay từ khâu tổ chức thực hiện.
Quy mô chi lớn đặt ra yêu cầu kiểm soát chặt chẽ
Năm 2025, toàn tỉnh có 55 cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng BHYT. Đến ngày 31/12/2025, ghi nhận 2.689.998 lượt khám chữa bệnh, với số tiền bảo hiểm thanh toán 1.418,601 tỷ đồng, tương đương 98,9% dự toán được giao.
Quy mô chi trên 1.418 tỷ đồng không chỉ phản ánh vai trò trụ cột của BHYT trong bảo đảm an sinh y tế, mà còn đặt ra yêu cầu quản lý quỹ ở mức chặt chẽ, nhất quán và kịp thời.
 |
| Đoàn Kiểm tra BHXH tỉnh Quảng Ngãi làm việc tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT. |
Trong năm, BHXH tỉnh đã kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT tại 4 cơ sở, kịp thời yêu cầu hoàn trả và điều chỉnh các khoản chi chưa đúng quy định. Dù giá trị xử lý không lớn so với tổng chi, nhưng việc phát hiện sớm và chấn chỉnh kịp thời đã góp phần ngăn ngừa sai lệch phát sinh, bảo đảm kỷ cương trong quản lý quỹ.
Trường hợp tại Phòng khám Đa khoa Nguyên Khoa cho thấy rõ điều này. Đoàn kiểm tra xác định 2 trường hợp chỉ định chưa đủ điều kiện thanh toán; đồng thời phát hiện 37 lượt khám chưa bảo đảm điều kiện về thời gian hành nghề. Tổng số tiền không đủ điều kiện thanh toán là 7,5 triệu đồng và đã được cơ sở điều chỉnh, khắc phục sau kiểm tra.
Những con số nhỏ, nhưng nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời, sẽ tích tụ thành rủi ro lớn đối với quỹ. Kiểm tra vì thế không chỉ là hoạt động quản lý thường xuyên, mà là “van an toàn” của chính sách.
Kiểm tra để giữ kỷ cương, bảo vệ quyền lợi người bệnh
Trong lĩnh vực BHYT, kiểm tra không phải là rào cản đối với cơ sở y tế, mà là công cụ quản trị nhằm nhận diện điểm nghẽn, điều chỉnh kịp thời và phòng ngừa rủi ro chính sách.
Phó Trưởng phòng Kiểm tra (BHXH tỉnh Quảng Ngãi) Vũ Thị Thanh Trà nhấn mạnh: “Kiểm tra là để phát hiện sớm bất cập, chấn chỉnh kịp thời và bảo đảm quỹ được sử dụng đúng mục đích. Kiên quyết xử lý vi phạm, qua đó giữ môi trường minh bạch, ổn định cho các cơ sở khám chữa bệnh BHYT hoạt động và bảo vệ quyền lợi người tham gia.”
Ngay từ đầu năm 2026, trước khi có chỉ đạo của Bộ Y tế, BHXH tỉnh đã chủ động xây dựng kế hoạch kiểm tra tại 9 cơ sở, đồng thời phối hợp rà soát để tránh chồng chéo, bảo đảm mỗi đơn vị không bị kiểm tra quá một lần trong năm. Trên nền tảng giám định chuyên đề, cơ quan BHXH tiếp tục triển khai kiểm tra đột xuất tại những nơi có chi phí gia tăng bất thường, kiểm soát chặt chẽ theo quy định.
Song song đó, chuyển đổi số đang trở thành trụ cột trong quản trị. Hệ thống Thông tin giám định BHYT vận hành ổn định; 100% cơ sở triển khai khám, chữa bệnh bằng căn cước công dân gắn chip, VNeID và VssID. Dữ liệu số không chỉ phục vụ thanh toán, mà còn là công cụ phát hiện bất thường, nâng cao tính minh bạch và hiệu quả quản lý.
Yêu cầu không bỏ sót đối tượng, không buông lỏng quản lý và xử lý nghiêm vi phạm đang được cụ thể hóa bằng kế hoạch kiểm tra có trọng tâm, phối hợp liên ngành chặt chẽ và ứng dụng công nghệ đồng bộ.
Kỷ cương trong quản lý quỹ BHYT không chỉ là yêu cầu về tài chính, mà là thước đo niềm tin của chính sách. Khi kiểm tra được thực hiện đúng trọng tâm, xử lý được thực hiện đến nơi đến chốn, và quyền lợi người bệnh được bảo đảm, thì quỹ BHYT không chỉ an toàn, mà còn vận hành trên nền tảng minh bạch và bền vững.
