TP. Hồ Chí Minh: Đề xuất nhiều giải pháp chống lãng phí, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Kiểm soát chi khám chữa bệnh hợp lý để đảm bảo quyền lợi người dân tham gia BHYT.

Chi khám chữa bệnh tăng nhanh

Trong báo cáo về việc thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2025 và phương hướng thực hiện năm 2026, Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP. Hồ Chí Minh cho biết, trong năm 2025, BHXH Thành phố đã ký hợp đồng KCB BHYT với 305 cơ sở KCB, gồm: 116 cơ sở y tế công lập; 189 cơ sở y tế ngoài công lập

BHXH Thành phố khẳng định, việc ký kết hợp đồng được thực hiện đúng quy định của pháp luật về BHYT, bảo đảm mạng lưới khám chữa bệnh BHYT rộng khắp, đáp ứng nhu cầu KCB của người tham gia BHYT trên địa bàn. Song, bên cạnh đó cũng kéo theo áp lực lớn trong quản lý.

Số lượt KCB BHYT trong năm 2025 đạt hơn 34,11 triệu lượt, tăng gần 10% so với năm trước. Trong đó, lượt khám ngoại trú chiếm phần lớn với hơn 31,7 triệu lượt, còn lại là 2,38 triệu lượt điều trị nội trú. Sự gia tăng mạnh mẽ về số lượt khám cho thấy nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng cao, đồng thời phản ánh việc mở rộng quyền lợi BHYT đã phát huy hiệu quả trong việc thu hút người dân tham gia và sử dụng dịch vụ.

Đi kèm với việc tăng nhanh số lượt khám là sự gia tăng của chi phí. Tổng chi KCB BHYT năm 2025 lên tới 32.780 tỷ đồng, tăng 13,5% so với năm 2024. Trong đó, chi nội trú chiếm tỷ trọng lớn nhất với hơn 17.275 tỷ đồng, chi ngoại trú hơn 15.294 tỷ đồng. Ngoài ra còn có các khoản chi thanh toán trực tiếp và chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Đáng chú ý, tổng chi này đã vượt dự toán được giao khoảng 900 tỷ đồng, dù trước đó từng được dự báo có thể vượt tới 2.000 tỷ đồng. Nhờ sự chỉ đạo kịp thời của UBND Thành phố; Sở Y tế có sự phối hợp tăng cường các biện pháp quản lý, mức vượt đã được kéo giảm đáng kể, nhưng vẫn cho thấy áp lực lớn trong cân đối quỹ BHYT.

Đối với cơ quan BHXH, trong năm 2025, hàng loạt các giải pháp nhằm tăng cường quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT cũng đã được triển khai đồng bộ, hiệu quả.

Theo đánh giá của BHXH Thành phố, nguyên nhân của tình trạng gia tăng chi phí được xác định đến từ cả yếu tố khách quan và chủ quan. Về khách quan, chính sách BHYT ngày càng mở rộng quyền lợi cho người tham gia. Trong những năm gần đây, chi phí khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn Thành phố có xu hướng tăng nhanh cả về số lượt KCB và chi phí bình quân/lượt, đặc biệt tại các cơ sở y tế tuyến chuyên sâu và các bệnh viện có quy mô lớn.

Tuy nhiên, vẫn tồn tại những yếu tố chủ quan đáng lo ngại. Một số cơ sở y tế có xu hướng gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và sử dụng thuốc chi phí cao, chưa thực sự cần thiết. Điều này không chỉ làm tăng chi phí KCB mà còn đặt ra câu hỏi về tính hợp lý trong sử dụng quỹ BHYT.

Trong khi đó, dự toán chi khám chữa bệnh BHYT được giao hàng năm có giới hạn, dẫn đến áp lực lớn trong công tác quản lý, điều hành và cân đối quỹ BHYT trên địa bàn. Ngoài ra, hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện chính sách BHYT đôi khi còn chậm và thiếu đồng bộ, gây khó khăn cho cả cơ quan BHXH và các cơ sở y tế trong triển khai. Việc áp dụng quy định không thống nhất dẫn đến lúng túng trong giám định, thanh toán chi phí, ảnh hưởng đến tiến độ và quyền lợi của người bệnh.

Một vấn đề khác là hiện nay dù đã ứng dụng công nghệ thông tin và hệ thống giám định để cảnh báo chi phí bất thường, nhưng chưa có chế tài đủ mạnh để xử lý các trường hợp cơ sở KCB không tuân thủ khuyến cáo. Điều này khiến hiệu quả kiểm soát chi phí chưa đạt như kỳ vọng.

Bên cạnh đó, việc triển khai chuyển đổi số trong lĩnh vực KCB còn khó khăn. Theo quy định của Bộ Y tế, các cơ sở KCB phải triển khai bệnh án điện tử và chuẩn hóa dữ liệu khám chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, thực tế cho thấy một số cơ sở y tế, đặc biệt là các trạm y tế xã, phường, còn hạn chế về hạ tầng công nghệ thông tin, nhân lực và nguồn kinh phí, dẫn đến tiến độ triển khai bệnh án điện tử còn chậm. Điều này ảnh hưởng đến việc kết nối, chia sẻ dữ liệu khám chữa bệnh BHYT, cũng như hiệu quả của công tác giám định, thanh toán và quản lý quỹ BHYT.

BHXH Thành phố dự báo trong năm 2026, tình hình sẽ tiếp tục căng thẳng hơn khi số lượt khám chữa bệnh BHYT có thể vượt 36,5 triệu lượt, và chi phí có nguy cơ vượt dự toán tới 4.000 tỷ đồng. Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết phải có những giải pháp đồng bộ và hiệu quả hơn trong quản lý quỹ BHYT.

Kiến nghị nhiều giải pháp nhằm kiểm soát và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT

Trước thực trạng trên, BHXH TP. Hồ Chí Minh đã đưa ra nhiều kiến nghị quan trọng nhằm tăng cường quản lý, kiểm soát chi phí và đảm bảo tính bền vững của quỹ BHYT trong thời gian tới.

Tuyến y tế cơ sở cần nâng cao năng lực chuyển đổi số, quản trị để đáp ứng tình hình mới.

Trước hết, cần tăng cường vai trò điều phối của UBND TP. Hồ Chí Minh trong quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT. Trong đó, việc chỉ đạo Sở Y tế và các cơ sở KCB thực hiện nghiêm các biện pháp kiểm soát chi phí là yếu tố then chốt. Đồng thời, cần nâng cao trách nhiệm của người đứng đầu các cơ sở y tế trong việc sử dụng quỹ BHYT theo đúng dự toán được giao.

Một trong những giải pháp quan trọng là tăng cường phối hợp liên ngành. Sự phối hợp chặt chẽ giữa Sở Y tế, BHXH TP. Hồ Chí Minh và các cơ sở KCB sẽ giúp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT. Việc kiểm tra, giám sát cần được tăng cường, thực hiện thường xuyên và nghiêm túc, nhằm kịp thời phát hiện và xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ.

Bên cạnh đó, cơ quan BHXH đề xuất UBND Thành phố chỉ đạo đẩy mạnh hơn nữa công tác chuyển đổi số trong lĩnh vực y tế. Cụ thể, các cơ sở KCB cần đẩy nhanh tiến độ triển khai bệnh án điện tử, chuẩn hóa dữ liệu và kết nối với hệ thống giám định BHYT. Điều này không chỉ giúp minh bạch thông tin mà còn nâng cao hiệu quả quản lý, giảm thiểu sai sót và cải cách thủ tục hành chính.

Một nội dung khác là kiến nghị UBND Thành phố cần chỉ đạo tăng cường công tác kiểm soát chi phí và quản trị bệnh viện. Theo đó, các cơ sở y tế cần phải kiểm soát chặt chẽ việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc và vật tư y tế, đảm bảo phù hợp với tình trạng bệnh và phác đồ điều trị. Việc sử dụng nguồn lực y tế cần được thực hiện một cách hợp lý, tiết kiệm và hiệu quả; bảo đảm tính bền vững của quỹ BHYT.

Cuối cùng, công tác tuyên truyền chính sách BHYT cần được đẩy mạnh. Người dân và các cơ sở y tế cần được hướng dẫn đầy đủ về quyền lợi và nghĩa vụ, cũng như các quy định mới trong Luật BHYT sửa đổi. Điều này sẽ góp phần nâng cao nhận thức và trách nhiệm trong sử dụng quỹ BHYT.