 |
| Giám sát chặt chẽ bằng hệ thống dữ liệu cùng những phát hiện, cảnh báo từ người dân là giải pháp ngăn chặn các hành vi cố tình trục lợi BHYT. |
Lỗ hổng từ những đơn thuốc khống
Một vụ việc gần đây nhất diễn ra tại tỉnh Phú Yên (cũ) nay là tỉnh Đắk Lắk. Cụ thể, tháng 8/2026, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh Đắk Lắk cho biết đã khởi tố các bị can tại Trạm Y tế 2, phường Tuy Hòa, tỉnh Đắk Lắk. Kết quả điều tra ban đầu cho thấy, từ năm 2021 đến năm 2022, các bị can đã sử dụng thông tin hơn 60 thẻ BHYT của người thân để lập khống hồ sơ bệnh nhân, kê và cấp phát khống 3.539 lượt đơn thuốc.
Ghi nhận cho thấy, các bị can đã chiếm đoạt số thuốc BHYT có tổng trị giá hơn 614 triệu đồng. Số thuốc này sau đó được chia nhau để bán ra ngoài thị trường, sử dụng hoặc đổi lấy thuốc bổ cho người thân. Chỉ một phần nhỏ số thuốc được trả lại cho những người có thẻ BHYT bị sử dụng thông tin để lập khống hồ sơ.
Cần nhấn mạnh rằng, hiện cả nước có hàng chục nghìn trạm y tế cũng đang tham gia khám, chữa bệnh BHYT. Nhìn từ vụ việc này, hẳn nhiều người sẽ đặt câu hỏi, quá trình lập khống đơn thuốc diễn ra liên tục trong thời gian không hề ngắn, vậy cơ chế nào để kiểm soát ngăn chặn các vụ việc tương tự.
Thực tế cho thấy, trong thời gian gần đây, các quy trình quản lý, kiểm soát của ngành y tế cũng như hệ thống Bảo hiểm xã hội (BHXH) ngày càng được hoàn thiện, hiện đại hơn, giúp ngăn ngừa đáng kể tình trạng lập khống hồ sơ, đơn thuốc BHYT.
Với Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam, qua từng tháng, cơ quan BHXH luôn rà soát, phân tích chi phí khám, chữa bệnh ở từng cơ sở, đối chiếu so sánh với các chỉ số bình quân chung của cả nước (bao gồm tỷ lệ điều trị nội trú, chi tiền giường, các loại dịch vụ kỹ thuật, thuốc trong cơ cấu tổng chi…). Các cơ sở có chỉ số chi phí, tỷ lệ cao hơn mức bình quân chung sẽ được cảnh báo, coi đó là dấu hiệu nhận diện ban đầu để tiếp tục rà soát, kiểm tra kỹ lưỡng hơn.
Tuy nhiên, với các trạm y tế, quá trình phát hiện các dấu hiệu có thể khó khăn hơn. Một là số lượng trạm y tế trên cả nước khá lớn, lên đến hàng chục nghìn nên việc đối soát, rà soát sẽ phức tạp hơn do có phạm vi rộng. Hơn nữa, chi phí thanh toán BHYT ở trạm y tế khá nhỏ, hầu như không có bất thường (quá cao) khi xét trong một khoảng thời gian rà soát. Ngay như vụ việc diễn ra ở Đắk Lắk, quá trình các đối tượng thực hiện các hành vi lập khống kéo dài trong khoảng 2 năm, chi phí thanh toán từng đợt theo quy định vì vậy không quá lớn nên rất khó phát hiện và ngăn chặn kịp thời.
Nêu cao trách nhiệm của từng người dân
Hiện nay, Bộ Y tế đang trong quá trình hoàn thiện các quy định quản lý về BHYT theo hướng chặt chẽ hơn, đặc biệt là đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, từng bước hướng tới mục tiêu kiểm soát tiến trình khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT theo thời gian thực. Hiểu một cách đơn giản, ngay khi người bệnh vào khám, chữa bệnh và được thanh toán ra viện, toàn bộ dữ liệu sẽ được ghi nhận ngay lập tức trên hệ thống quản trị tập trung. Các dấu hiệu trùng lặp thanh toán, sử dụng dịch vụ nhiều lần sẽ dễ dàng bị đối soát, nhận diện và cảnh báo.
Thực tế đây là cách làm đã được cơ quan BHXH triển khai nhiều năm bằng Hệ thống thông tin giám định BHYT. Tuy nhiên, bên cạnh các yếu tố hạn chế về hạ tầng kỹ thuật, xuất phát từ thực tế các quy định chưa chặt chẽ nên nhiều cơ sở khám, chữa bệnh chưa tuân thủ nghiêm việc gửi, liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT, dẫn đến quá trình phân tích dữ liệu, nhận diện các hành vi bất thường, cũng như thanh toán BHYT còn không ít hạn chế. Cùng với quá trình hoàn thiện quy định pháp lý, hy vọng những tồn tại này sẽ được khắc phục cùng với việc nâng cao ý thức chấp hành từ các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.
Tuy nhiên, một yếu tố cũng đóng vai trò cốt lõi trong câu chuyện ngăn chặn trục lợi BHYT là ý thức trách nhiệm của người dân. Hiện nay, cùng với quá trình đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, hồ sơ sức khỏe điện tử đã được xây dựng và đặc biệt là kết nối với ứng dụng định danh điện tử - VNeID. Mã số BHXH hay mã thẻ BHYT cũng đã được đồng bộ với số định danh điện tử, căn cước công dân; hệ thống thông tin giám định BHYT và Cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm (do BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý) cũng đã được liên thông đồng bộ với Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.
Khi người dân đi khám chữa bệnh, kết thúc quá trình điều trị và thanh toán BHYT, thông tin sẽ được báo/gửi về sổ sức khỏe điện tử trong ứng dụng VNeID; trong đó sẽ có đầy đủ thông tin chi tiết về đợt khám, chữa bệnh, kết quả cận lâm sàng, chỉ số theo dõi có giá trị, thuốc đã điều trị, đơn đã kê…
Với tính năng này, khi cơ sở khám, chữa bệnh lập khống hồ sơ, kê khống đơn thuốc, người dân (bị sử dụng thông tin thẻ BHYT) gần như có thể phát hiện được ngay và phản ánh đến cơ quan chức năng, bao gồm cả cơ quan công an để xử lý, ngăn chặn kịp thời.
Cần nhấn mạnh rằng, quỹ BHYT có sự đóng góp của người dân, nguồn lực quỹ BHYT có bền vững hay không sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến người dân; vì vậy, trách nhiệm ngăn ngừa trục lợi, bảo vệ quỹ BHYT của người dân phải được phát huy mạnh mẽ hơn nữa.
Cũng lưu ý thêm rằng, hồ sơ sức khỏe điện tử không đơn thuần mang giá trị hành chính, là một trong những cơ sở dùng để thanh toán chi phí BHYT; quan trọng hơn, đây còn là nguồn dữ liệu quan trọng để theo dõi tình trạng sức khỏe, diễn tiến bệnh lý, lịch sử sử dụng các loại thuốc… Các yếu tố này sẽ đóng vai trò rất quan trọng để các y, bác sĩ chẩn đoán đúng tình trạng bệnh tật của người dân và xây dựng phác đồ điều trị, sử dụng thuốc hợp lý. Vì vậy, việc ngăn chặn các hành vi kê khống hồ sơ, kê khống đơn thuốc, còn là hành vi quan trọng để bảo đảm tính chuẩn xác của dữ liệu khám, chữa bệnh, cũng là một trong những biện pháp bảo vệ sức khỏe của bản thân.
Dữ liệu số – “lá chắn” trong giám sát, ngăn trục lợi BHYT
Đẩy mạnh kết nối, chia sẻ dữ liệu và ứng dụng công nghệ số đang tạo thêm công cụ quan trọng để nâng cao hiệu quả quản lý, giám sát hoạt động khám, chữa bệnh BHYT. Theo Báo cáo kết quả triển khai Chương trình Đề án 06 tháng 8/2026 của Bộ Tài chính, hệ thống BHXH Việt Nam đã đạt được nhiều kết quả đáng chú ý trong kết nối, xác thực và liên thông dữ liệu bảo hiểm với Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.
Cụ thể, 100% cơ sở khám, chữa bệnh BHYT đã triển khai khám, chữa bệnh bằng căn cước công dân gắn chip, đáp ứng yêu cầu tra cứu thông tin thẻ BHYT bằng số định danh cá nhân hoặc căn cước công dân. Riêng trong tháng 8/2026, toàn quốc ghi nhận hơn 23,1 triệu lượt tra cứu thông tin thẻ BHYT thành công; lũy kế đạt 425,1 triệu lượt.
 |
Đáng chú ý, trong tháng 8/2026, các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT đã gửi hơn 26,1 triệu lượt dữ liệu lên hệ thống của cơ quan BHXH, nâng tổng số lượt dữ liệu được gửi lên 736,7 triệu. Trong đó, có 10,5 triệu lượt tra cứu thành công đối với hồ sơ khám sức khỏe, giấy chuyển tuyến, giấy hẹn khám lại được liên thông sang Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư để phục vụ tích hợp lên ứng dụng VNeID. Lũy kế đến thời điểm báo cáo, con số này đạt 301,6 triệu lượt.
Về kết nối, xác thực dữ liệu dân cư, hệ thống BHXH Việt Nam đã xác thực hơn 100,2 triệu thông tin công dân trong cơ sở dữ liệu do ngành quản lý. Trong đó, khoảng 94 triệu người đang tham gia, thụ hưởng các chế độ BHXH, BHYT, BHTN đã được xác thực với Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, chiếm 99,74% tổng số người tham gia (không bao gồm lực lượng vũ trang và thân nhân quân đội).
Những kết quả trên cho thấy nền tảng dữ liệu phục vụ quản lý BHYT ngày càng được hoàn thiện, tạo điều kiện để đối chiếu thông tin người tham gia, kiểm soát quá trình khám, chữa bệnh và tăng cường giám sát các giao dịch liên quan đến quỹ BHYT. Đặc biệt, việc liên thông dữ liệu với VNeID mở ra thêm một kênh để người dân tiếp cận thông tin khám, chữa bệnh của chính mình, qua đó chủ động phát hiện, phản ánh những trường hợp có dấu hiệu sử dụng trái phép thông tin thẻ BHYT.
Tuy nhiên, chuyển đổi số chỉ thực sự phát huy hiệu quả khi dữ liệu được cập nhật đầy đủ, kịp thời và chính xác. Theo báo cáo, toàn quốc vẫn còn 754 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, chiếm 7% tổng số cơ sở, chưa thực hiện ký số hoặc ký số chưa đầy đủ theo quy định. Đây cũng là một trong những vấn đề cần tiếp tục khắc phục để nâng cao chất lượng liên thông dữ liệu, tăng cường hiệu quả giám sát và phòng ngừa hành vi trục lợi quỹ BHYT.
