Tại các cơ sở y tế tư nhân không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH. Vậy người bệnh được hưởng những quyền lợi gì và việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp này được thực hiện như thế nào? Tạp chí Kinh tế - Tài chính sẽ làm rõ những nội dung này.
 |
| Người bệnh BHYT không được hưởng quyền lợi trực tiếp tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH. Ảnh: Lê Văn |
Được hưởng quyền lợi, nhưng không được thanh toán trực tiếp tại bệnh viện
Cụ thể, đa số câu hỏi đang được đặt ra là, người bệnh có thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) đến khám chữa bệnh tại bệnh viện không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) thì có được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng không?
Theo tìm hiểu của Phóng viên Tạp chí Kinh tế - Tài chính, thì người khám chữa bệnh BHYT có thể được thanh toán, nhưng không theo cơ chế thanh toán trực tiếp tại bệnh viện như ở cơ sở có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
Cụ thể, theo khoản 25 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi năm 2024, sửa đổi Điều 31 Luật BHYT, cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho người có thẻ BHYT trong 3 nhóm trường hợp, trong đó có trường hợp: Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
Nghị định 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ tiếp tục hướng dẫn cụ thể tại Điều 54 (các trường hợp thanh toán trực tiếp) và Điều 55 (hồ sơ thanh toán trực tiếp).
Theo đó, người bệnh đi khám tại cơ sở không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì, không được quỹ BHYT thanh toán ngay tại cơ sở y tế; không được bệnh viện quyết toán trực tiếp với cơ quan BHXH; người bệnh phải tự thanh toán chi phí trước cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó lập hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp theo quy định.
Bên cạnh đó, Nghị định 188/2025/NĐ-CP cũng quy định một số trường hợp được thanh toán trực tiếp gồm: Người bệnh khám chữa bệnh tại cơ sở không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; người bệnh cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT trước khi ra viện; người thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ BHYT hoặc thông tin thẻ bị lỗi, sai lệch chưa được đính chính.
Người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ; người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; người đã thay đổi nhóm đối tượng có mức hưởng BHYT cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ mới, được thanh toán phần chênh lệch mức hưởng.
Người bệnh có thể nộp hồ sơ trực tiếp hoặc trực tuyến
Theo Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người bệnh cần chuẩn bị hồ sơ thanh toán trực tiếp, gồm: Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10; thẻ BHYT hoặc mã số BHYT, thông tin thẻ BHYT điện tử; căn cước công dân hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám chữa bệnh đề nghị thanh toán; đơn thuốc, nếu có; hóa đơn, bảng kê chi phí khám chữa bệnh; các giấy tờ liên quan khác nếu có, như phiếu chỉ định thiết bị y tế hoặc phiếu xác nhận thiếu thuốc, thiết bị y tế.
 |
| Người bệnh có thể nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công BHXH Việt Nam. Ảnh: Lê Văn |
Người bệnh có thể nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công BHXH Việt Nam, chọn thủ tục: “Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT”. Cơ quan BHXH có trách nhiệm xem xét, giải quyết trong thời hạn 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Nếu không thanh toán, cơ quan BHXH phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
Cơ quan BHXH lưu ý, không phải cứ có thẻ BHYT và đi khám ở bất kỳ bệnh viện nào thì quỹ BHYT sẽ tự động thanh toán đủ 100%, 95% hoặc 80%. Việc thanh toán còn phụ thuộc vào: Phạm vi quyền lợi BHYT; mức hưởng ghi trên thẻ; loại dịch vụ, thuốc, vật tư; hồ sơ chứng từ hợp lệ; tình trạng cấp cứu hay không cấp cứu và quy định cụ thể về thanh toán trực tiếp.
Cũng theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, từ ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT được thanh toán 50% mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu đáp ứng điều kiện quy định.
Bên cạnh đó, Thông tư số 01/2025/TT-BYT của Bộ Y tế quy định 62 bệnh, nhóm bệnh được khám trực tiếp tại cơ sở cấp chuyên sâu và 105 bệnh, nhóm bệnh được khám trực tiếp tại cơ sở cấp cơ bản mà không cần phiếu chuyển cơ sở khám, chữa bệnh.
Hiện Bộ Y tế đang nghiên cứu xây dựng quy định tăng mức hưởng và mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT theo lộ trình, ưu tiên các nhóm đối tượng phù hợp, đồng thời bảo đảm cân đối quỹ.
Về danh mục thuốc, hiện tại có phạm vi thuốc được BHYT chi trả tương đối rộng. Theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT, danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm gồm 1.037 hoạt chất, thuốc cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu. Danh mục thuốc y học cổ truyền gồm 229 thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và 349 vị thuốc cổ truyền.
Do danh mục được quy định theo hoạt chất hoặc thành phần, số lượng thuốc thành phẩm thực tế được quỹ BHYT thanh toán lớn hơn số lượng ghi trong danh mục. Bộ Y tế đang rà soát, sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc được quỹ BHYT chi trả. Trong đó, dự kiến xem xét bổ sung một số thuốc điều trị ung thư thế hệ mới, thuốc sinh học như kháng thể đơn dòng và thuốc miễn dịch có hiệu quả điều trị cao. Tỉ lệ thanh toán sẽ được cân nhắc phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh và khả năng cân đối của quỹ BHYT.
