Bảo đảm quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế gắn với kiểm soát chi phí từ cơ sở

Bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT gắn với sử dụng quỹ BHYT đúng quy định. Ảnh: ST

Cùng với bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, hệ thống Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP. Cần Thơ tăng cường công tác giám định, chủ động phối hợp với ngành Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh nhằm quản lý, sử dụng quỹ đúng quy định.

Bảo đảm quyền lợi người tham gia, nâng cao hiệu quả thanh toán

BHYT là chính sách an sinh trực tiếp hỗ trợ người dân tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Khi diện bao phủ BHYT ngày càng mở rộng, yêu cầu đặt ra không chỉ là tổ chức thực hiện đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh mà còn phải bảo đảm việc thanh toán chi phí đúng quy định, kịp thời và minh bạch.

Ông Trần Minh Sang, Phó Giám đốc BHXH TP. Cần Thơ cho biết, tính đến cuối tháng 10/2026, TP. Cần Thơ có 3.162.163 người tham gia BHYT, đạt 100,59% kế hoạch BHXH Việt Nam giao, tỷ lệ bao phủ đạt 97,08% dân số. Số người tham gia tăng 128.393 người so với cùng kỳ năm 2025 và tăng 24.150 người so với cuối năm 2025.

Quy mô người tham gia BHYT ngày càng lớn đặt ra yêu cầu tổ chức khám chữa bệnh, giám định và thanh toán chi phí phải được thực hiện đồng bộ, bài bản hơn. Việc bảo đảm đầy đủ, kịp thời quyền lợi của người dân cần song hành với quản lý, nhận diện và hạn chế rủi ro trong quá trình sử dụng quỹ BHYT.

Tính đến ngày 3/11/2026, các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn TP. Cần Thơ đề nghị thanh toán 6.940.362 lượt khám chữa bệnh BHYT, tăng tương ứng 1,48% so với cùng kỳ năm 2025. Tổng chi phí đề nghị thanh toán là 4.572,76 tỷ đồng, tăng 7,99% so với cùng kỳ.

Ở góc độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, theo BHXH TP. Cần Thơ, đơn vị đã hoàn thành quyết toán quý II/2026 trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; thống nhất số liệu thanh toán, quyết toán theo Mẫu số 06/BH với toàn bộ 88 cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Trong đó, 87/88 cơ sở đã hoàn thành ký số.

Cùng với đó, BHXH thành phố phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh hoàn thành báo cáo BHXH Việt Nam về việc điều chỉnh tăng, giảm dự kiến chi khám chữa bệnh BHYT năm 2026 theo Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. Nội dung này được thực hiện theo Công văn số 10441/BHXH-CĐBHYT ngày 29/10/2026 về báo cáo thuyết minh điều chỉnh dự toán chi khám chữa bệnh BHYT năm 2026.

Những nội dung trên cho thấy công tác thanh toán, quyết toán chi phí không chỉ là khâu xử lý hồ sơ sau khi người bệnh sử dụng dịch vụ mà còn gắn với việc theo dõi dự toán, đối chiếu dữ liệu và phối hợp giữa cơ quan BHXH với các cơ sở khám chữa bệnh. Đây là yêu cầu quan trọng để bảo đảm quyền lợi người tham gia, đồng thời nâng cao trách nhiệm trong quản lý quỹ BHYT.

Từ phổ biến pháp luật đến tăng cường giám định và phối hợp

Bên cạnh phân tích dữ liệu, công tác giám định BHYT đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan BHXH, ngành Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh. Trong đó, tuân thủ quy định pháp luật, kiểm soát nội bộ và nâng cao trách nhiệm của người đứng đầu cơ sở là những nội dung có ý nghĩa trực tiếp đối với công tác thực hiện chính sách.

Một hoạt động có ý nghĩa nền tảng cho công tác này là Hội nghị tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT và khám chữa bệnh, tổ chức ngày 15/9/2026 tại TP. Cần Thơ. Hội nghị có sự tham gia của lãnh đạo BHXH thành phố, Sở Y tế, Công an thành phố và đại diện các cơ sở khám chữa bệnh BHYT.

Công tác giám định BHYT đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan BHXH, ngành Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh. Ảnh: ST

Tại hội nghị, các quy định liên quan đến Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023, Luật BHYT năm 2024 và Nghị định số 188/2025/NĐ-CP được phổ biến, trao đổi cùng những vấn đề thực tiễn trong quản lý, sử dụng và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Nội dung tập trung vào trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh, yêu cầu tuân thủ quy định chuyên môn, hồ sơ bệnh án, dữ liệu đề nghị thanh toán và các hành vi bị nghiêm cấm.

BS.CKII Nguyễn Thành Lập, Trưởng Phòng Nghiệp vụ Y, Sở Y tế TP. Cần Thơ, đã phổ biến, trao đổi các quy định pháp luật trong lĩnh vực khám chữa bệnh và BHYT liên quan đến quản lý, sử dụng, thanh toán chi phí.

Thượng tá Trịnh Đức Nhỏ, Trưởng Phòng An ninh chính trị nội bộ, Công an TP. Cần Thơ, trao đổi các quy định pháp luật về xử lý hình sự đối với hành vi gian lận trong lĩnh vực bảo hiểm.

Báo cáo giám sát tình hình khám chữa bệnh BHYT 7 tháng đầu năm 2026 của BHXH TP. Cần Thơ cung cấp bức tranh chi tiết về lượt khám, chi phí và cơ cấu các nhóm dịch vụ.

Trong các nhóm chi được báo cáo, vật tư y tế có mức tăng cao nhất, tăng 89,8 tỷ đồng. Đây là nhóm cần được tiếp tục theo dõi về số lượng sử dụng, định mức, đơn giá và chỉ định chuyên môn. Đối với thuốc, báo cáo cũng ghi nhận một số nhóm có mức tăng đáng chú ý. Một điểm đáng chú ý khác là cơ cấu chi phí điều trị nội trú: lượt điều trị nội trú chiếm 9,6% tổng lượt khám chữa bệnh nhưng chiếm 68,4% tổng số tiền BHYT thanh toán.

Hệ thống BHXH TP. Cần Thơ đã ban hành 304 công văn cảnh báo chi phí bình quân tăng cao. Các cơ sở khám chữa bệnh có 164 công văn phản hồi, phối hợp rà soát và đề xuất giải pháp kiểm soát.

Thông tin cảnh báo là cơ sở để các bên cùng rà soát, giải trình và làm rõ những biến động trong chi phí. Việc đánh giá cần đi vào từng nhóm dịch vụ, thuốc, vật tư y tế và hồ sơ bệnh án cụ thể, thay vì chỉ nhìn vào tổng số tiền đề nghị thanh toán. Khi phát hiện khoản chi chưa phù hợp, cơ quan BHXH thực hiện đối chiếu hồ sơ, trao đổi với cơ sở khám chữa bệnh; sau khi hai bên làm rõ và thống nhất, lập biên bản giám định làm căn cứ thanh toán theo quy định.

Đại diện một cơ sở y tế cho biết, thông qua các nội dung được đề cập đã giúp đơn vị nhận diện rõ hơn những hành vi cần phòng ngừa trong thực hiện chính sách BHYT, như lập hồ sơ bệnh án cho người không đến khám; kê đơn thuốc, chỉ định xét nghiệm, thủ thuật không thực hiện; kê số lượng thuốc, vật tư y tế, số ngày giường…

Từ những nội dung được trao đổi, yêu cầu đặt ra đối với cơ sở khám chữa bệnh là tăng cường kiểm soát nội bộ, đối chiếu dữ liệu điện tử với hồ sơ và thực tế khám chữa bệnh, thực hiện đúng phạm vi chuyên môn, đồng thời nâng cao trách nhiệm của bộ phận chuyên môn, tài chính và người đứng đầu.