Điện Biên tăng cường giải pháp kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

BHXH tỉnh Điện Biên phố hợp với Sở Y tế đảm bảo sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả, bền vững.

Tập trung nhận diện chi phí bất thường

Trong 6 tháng đầu năm 2026, BHXH tỉnh Điện Biên đã phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh thẩm định chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT cho 370.895 lượt người, với tổng số tiền 331.956 triệu đồng, trong đó số tiền bảo hiểm thanh toán là 321.421 triệu đồng. Cùng thời gian, tổng số thu BHYT đạt 401.294 triệu đồng, tạo nguồn lực quan trọng phục vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Theo ông Trần Sơn, Giám đốc BHXH tỉnh Điện Biên, việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại địa phương luôn được đặt đồng thời hai yêu cầu là bảo đảm người có thẻ được hưởng đầy đủ quyền lợi theo quy định và quản lý, sử dụng quỹ đúng mục đích, hiệu quả. Đây là cơ sở để BHXH tỉnh tăng cường phối hợp với ngành Y tế trong giám định, thanh toán chi phí và kịp thời xử lý những vấn đề phát sinh.

Thực tế cho thấy, khi số người tham gia BHYT ngày càng tăng, cùng với nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế đa dạng hơn, công tác kiểm soát chi phí KCB đặt ra yêu cầu cao hơn đối với cơ quan BHXH và các cơ sở y tế. Mỗi chỉ định, dịch vụ kỹ thuật, đơn thuốc và hồ sơ điện tử đều cần được thực hiện đúng quy định, bảo đảm quyền lợi người bệnh và hạn chế những khoản chi chưa phù hợp.

Tại Điện Biên, công tác giám định đang được chú trọng theo hướng tăng cường phân tích dữ liệu để nhận diện những cơ sở có chi phí tăng cao bất thường. Ông Nguyễn Xuân Thảnh, Phó Giám đốc BHXH tỉnh, cho biết thời gian qua, cơ quan BHXH đã tập trung phân tích số liệu, cảnh báo những biến động bất thường, làm việc cụ thể với các đơn vị có chi phí tăng cao để xác định nguyên nhân và tham mưu giải pháp kiểm soát phù hợp.

Tình hình KCB BHYT tại Điện Biên 6 tháng đầu năm 2026. Ảnh AI minh họa.

Qua công tác giám định, một số tồn tại tại cơ sở KCB cũng đã được nhận diện. Một số đơn vị chưa thực hiện đầy đủ tiêu chí về chuẩn dữ liệu đầu ra; việc ký số dữ liệu điện tử liên thông còn thiếu; có trường hợp một bác sĩ thực hiện y lệnh dịch vụ kỹ thuật cho nhiều bệnh nhân cùng thời điểm. Những vấn đề này cần được rà soát, chấn chỉnh để bảo đảm dữ liệu phục vụ giám định và thanh toán chính xác.

Một số sai sót liên quan đến chuyên môn cũng được cơ quan BHXH lưu ý, như chỉ định thuốc chưa phù hợp với chẩn đoán hoặc vượt liều theo hướng dẫn sử dụng. Việc kiểm soát những nội dung này có ý nghĩa trực tiếp đối với an toàn người bệnh, chất lượng điều trị và hiệu quả sử dụng quỹ BHYT. Các cơ sở KCB được yêu cầu thường xuyên tự kiểm tra, kịp thời khắc phục sai sót.

Theo ông Nguyễn Xuân Thảnh, quản lý chi phí BHYT cần được thực hiện từ sớm, dựa trên dữ liệu và những dấu hiệu bất thường được phát hiện qua quá trình giám định. Cách làm này giúp cơ quan BHXH chủ động trao đổi với cơ sở KCB, tìm nguyên nhân biến động chi phí và thống nhất giải pháp xử lý. Qua đó, việc kiểm soát quỹ gắn chặt hơn với thực tế điều trị tại từng cơ sở.

Cùng với kiểm soát chi phí, BHXH tỉnh Điện Biên đang chú trọng bảo đảm hoạt động KCB BHYT trong quá trình chuyển tiếp bàn giao các Trạm Y tế về UBND cấp xã, phường. Đây là giai đoạn có nhiều thay đổi về tổ chức, quản lý và vận hành cơ sở y tế tuyến xã. Vì vậy, việc duy trì hợp đồng KCB BHYT, bảo đảm thanh toán và quyền lợi người dân cần được thực hiện liên tục, tránh phát sinh khoảng trống trong quá trình chuyển giao.

“Các cơ sở KCB cần tăng cường quản lý chuyên môn, sử dụng thuốc và vật tư y tế an toàn, hợp lý, đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ. Cơ quan BHXH sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế trong giám định, kiểm soát chi phí và giải quyết những vướng mắc phát sinh, hướng tới việc sử dụng nguồn quỹ công khai, công bằng và bền vững”, ông Nguyễn Xuân Thảnh nhấn mạnh.

Nâng cao trách nhiệm cơ sở KCB

Về phía cơ quan Y tế, ông Phạm Văn Mẫn, Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh Điện Biên cho biết, thời gian qua, Sở Y tế tỉnh Điện Biên đã tăng cường tuyên truyền, quán triệt các cơ sở KCB thực hiện nghiêm quy định về KCB BHYT, từ tuân thủ quy trình chuyên môn, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc, vật tư y tế đến chuẩn hóa hồ sơ, dữ liệu phục vụ giám định và thanh toán chi phí. Qua đó, các cơ sở từng bước nâng cao ý thức chấp hành, chủ động rà soát, khắc phục sai sót, góp phần bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

Cùng với tuyên truyền, sự phối hợp giữa ngành Y tế và cơ quan BHXH được tăng cường theo hướng kiểm soát chi phí gắn với nâng cao chất lượng KCB. Việc chuẩn hóa dữ liệu, kiểm soát chỉ định chuyên môn và phân tích các biến động chi phí giúp cơ quan BHXH sớm nhận diện những dấu hiệu bất thường, kịp thời trao đổi với cơ sở KCB để làm rõ nguyên nhân và có biện pháp chấn chỉnh phù hợp.

Với 648.355 người tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ đạt 95,61% dân số, yêu cầu quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT tại Điện Biên ngày càng đặt ra rõ nét. Quy mô người tham gia lớn đồng nghĩa với nhu cầu KCB và chi phí từ quỹ ngày càng tăng. Vì vậy, kiểm soát chặt chẽ từng khoản chi, bảo đảm đúng đối tượng, đúng quy định sẽ góp phần duy trì nguồn lực chăm sóc sức khỏe người dân lâu dài.

Thời gian tới, BHXH tỉnh và Sở Y tế Điện Biên sẽ tiếp tục tăng cường phối hợp, tập trung xử lý những vướng mắc tại cơ sở, đẩy mạnh phân tích dữ liệu và kiểm soát chi phí KCB BHYT. Trọng tâm là phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường, kịp thời chấn chỉnh sai sót, nâng cao chất lượng chuyên môn và bảo đảm việc thanh toán chi phí đúng quy định.

Từ chuẩn hóa dữ liệu, kiểm soát chỉ định chuyên môn đến tăng cường trách nhiệm của từng cơ sở KCB, Điện Biên đang từng bước chuyển công tác quản lý quỹ BHYT theo hướng chủ động và dựa trên dữ liệu. Đây là giải pháp quan trọng để vừa kiểm soát hiệu quả chi phí, vừa bảo đảm người tham gia BHYT được thụ hưởng đầy đủ, kịp thời các quyền lợi chăm sóc sức khỏe.