Giám sát thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tại Quảng Ngãi

Ông Nguyễn Quang Hưng, Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Ngãi báo cáo việc thực hiện chính sách BHXH, BHYT trên địa bàn. Ảnh: Hoàng Thủy

Buổi làm việc có ông Hoàng Trung Tuấn, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), Trưởng Đoàn Giám sát ủy quyền chủ trì; ông Dương Tấn Đức, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cùng đại diện lãnh đạo các ban nghiệp vụ của BHXH Việt Nam. Về phía tỉnh Quảng Ngãi có ông Đỗ Ngọc Hòa, Phó Giám đốc Sở Y tế, đại diện lãnh đạo các cơ sở khám, chữa bệnh; ông Nguyễn Quang Hưng, Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Ngãi, đại diện một số BHXH cơ sở…

Phát biểu khai mạc, ông Hoàng Trung Tuấn đề nghị báo cáo cần thể hiện đầy đủ quá trình tổ chức thực hiện chính sách tại địa phương, từ công tác tham mưu, sự lãnh đạo, chỉ đạo của cấp ủy, chính quyền, phối hợp giữa các ngành đến tổ chức thực hiện và kết quả trên từng lĩnh vực; tập trung làm rõ vì sao đạt, còn vướng ở đâu, trách nhiệm thuộc khâu nào và giải pháp nào có thể thực hiện ngay.

Kiểm soát chi phí BHYT từ sớm, bảo đảm quyền lợi người bệnh

Một nội dung được Đoàn Giám sát tập trung trao đổi là việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT, từ quản lý, ký hợp đồng khám chữa bệnh, giám định chi phí, thanh toán đến sử dụng quỹ và chuyển đổi số trong khám chữa bệnh.

Trước tình trạng vượt dự kiến chi tại một số cơ sở khám chữa bệnh và số bệnh nhân đi khám chữa bệnh vượt tuyến còn nhiều, Đoàn Giám sát đề nghị BHXH tỉnh thường xuyên cập nhật tình hình gia tăng chi phí tại các cơ sở khám chữa bệnh để phối hợp kiểm tra, xử lý kịp thời nếu phát hiện dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Ông Đỗ Ngọc Hòa, Phó Giám đốc Sở Y tế trao đổi về công tác khám chữa bệnh BHYT. Ảnh: Hoàng Thủy

Cùng với đó, Sở Y tế được đề nghị tiếp tục đánh giá việc phân bổ thẻ BHYT tại từng cơ sở khám chữa bệnh, bảo đảm phù hợp với khả năng tiếp nhận, điều trị và nhu cầu thực tế của người dân, qua đó hạn chế tình trạng người bệnh phải đi khám chữa bệnh vượt tuyến.

Vấn đề giường bệnh cũng được trao đổi khá sâu, theo đó cần phân định rõ giữa giường kế hoạch và số giường được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại thời điểm cấp giấy phép hoạt động. Việc tăng quy mô giường bệnh phải tuân thủ các điều kiện theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh. Nếu thay đổi quy mô giường vượt quá thẩm quyền, cơ sở khám chữa bệnh phải thực hiện thủ tục đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, điều chỉnh giấy phép hoạt động.

Đây là nội dung liên quan trực tiếp đến công tác giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Theo báo cáo của BHXH Quảng Ngãi, đến ngày 15/7/2026, toàn tỉnh có 59 cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT trực tiếp với cơ quan BHXH. Trong đó, BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng với 13 cơ sở, BHXH cơ sở ký hợp đồng với 46 cơ sở.

Trong bối cảnh Quảng Ngãi có một số cơ sở y tế giữ vai trò chủ lực trong tiếp nhận, điều trị người bệnh, đại diện Sở Y tế cũng đề nghị tiếp tục có cơ chế phù hợp, tạo điều kiện cho các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện tốt nhiệm vụ, trên nguyên tắc kiểm soát và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, bảo vệ quyền lợi người tham gia.

Đặc biệt, vấn đề liên thông, chia sẻ dữ liệu phục vụ giải quyết quyền lợi BHYT cho người bệnh cũng là vấn đề quan tâm. Một số cơ sở khám chữa bệnh chưa thực hiện đầy đủ việc tra cứu dữ liệu đối với người bệnh đủ điều kiện hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục trong trường hợp số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Khi dữ liệu chưa được tra cứu, quyền lợi của người bệnh có thể chưa được xác định ngay tại cơ sở khám chữa bệnh. Trong khi đó, theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ, không còn quy định thanh toán trực tiếp đối với trường hợp này, dẫn đến khó khăn cho người bệnh.

Đại diện Bệnh viện Đa khoa tư nhân Phúc Hưng báo cáo việc thực hiện khám chữa bệnh BHYT. Ảnh: Hoàng Thủy

Từ thực tế đó, chuyển đổi số trong BHYT được nhìn nhận không chỉ là câu chuyện về phần mềm hay kết nối dữ liệu, mà phải gắn trực tiếp với quyền lợi của người bệnh. Dữ liệu cần được cập nhật đầy đủ, chính xác và khai thác đúng quy trình để người có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi ngay tại nơi khám chữa bệnh khi đủ điều kiện.

Ông Dương Tấn Đức nhấn mạnh yêu cầu đẩy mạnh chuyển đổi số, chuẩn hóa dữ liệu dân cư, dữ liệu lao động và dữ liệu khám chữa bệnh. Việc triển khai bệnh án điện tử theo lộ trình từ ngày 1/10/2026 cũng đặt ra yêu cầu dữ liệu khám chữa bệnh phải đầy đủ, chính xác, có khả năng liên thông và khai thác hiệu quả.

Đại diện Đoàn Giám sát cũng đặt yêu cầu kiểm soát chi phí BHYT từ sớm, từ xa, thay vì chờ đến khi phát sinh tình trạng vượt dự toán, vượt dự kiến chi mới xử lý. Những cơ sở có nguy cơ vượt phải được theo dõi, phối hợp với ngành Y tế và báo cáo cấp có thẩm quyền. Mục tiêu là vừa tạo điều kiện để cơ sở khám chữa bệnh thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân, vừa bảo đảm quỹ BHYT được sử dụng đúng quy định.

Từ những con số chung đến từng địa bàn, từng nhóm đối tượng

Theo báo cáo của BHXH tỉnh Quảng Ngãi, năm 2026 HĐND tỉnh đã ban hành nghị quyết quy định mức hỗ trợ đóng BHYT thống nhất trên địa bàn, góp phần khắc phục sự chênh lệch về chính sách hỗ trợ giữa hai địa phương trước sáp nhập.

Từ yêu cầu này, mục tiêu mở rộng bao phủ BHYT không chỉ dừng ở việc tăng tỷ lệ chung. Điều quan trọng là nhận diện được những nhóm dân cư đang đứng ngoài lưới an sinh, nguyên nhân và mức hỗ trợ cần thiết, từ đó xây dựng chính sách theo lộ trình, bảo đảm tính bền vững.

Ông Dương Tấn Đức đề nghị phân tích rõ thêm những địa bàn có tỷ lệ BHYT thấp, nhất là khu vực phía Tây của tỉnh; xác định rõ địa phương nào, nhóm đối tượng nào còn thấp và nguyên nhân. Đây là cơ sở để tham mưu UBND tỉnh cơ chế hỗ trợ phù hợp.

Ông Hoàng Trung Tuấn, Trưởng Đoàn Giám sát ủy quyền, chủ trì phát biểu chỉ đạo và định hướng buổi làm việc. Ảnh: Hoàng Thủy

Kết luận buổi làm việc, ông Hoàng Trung Tuấn, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT ghi nhận những kết quả tích cực của BHXH Quảng Ngãi trong phát triển người tham gia và tổ chức thực hiện chính sách BHXH, BHYT; đồng thời đề nghị BHXH tỉnh tiếp thu đầy đủ các ý kiến, tiếp tục hoàn thiện báo cáo. Trọng tâm là cập nhật đầy đủ số liệu theo từng nhóm đối tượng; phân tích sâu từng tồn tại, khó khăn, vướng mắc; xác định đúng thẩm quyền và cơ quan có trách nhiệm xử lý. Mỗi kiến nghị cần xuất phát từ một vấn đề cụ thể, có số liệu chứng minh và giải pháp tương ứng.

Đối với phát triển người tham gia, ông Hoàng Trung Tuấn đề nghị BHXH tỉnh rà soát theo từng địa bàn, xác định trách nhiệm của người đứng đầu và các bộ phận liên quan; tăng cường thanh tra, kiểm tra liên ngành đối với đơn vị chậm đóng, trốn đóng; giao chỉ tiêu đến từng nhân viên thu và giám sát chặt chẽ tiền thu. Đồng thời, cần xây dựng các kênh truyền thông phù hợp, đẩy mạnh truyền thông số và huy động nguồn lực xã hội theo hướng bền vững.

Với việc thực hiện chính sách BHYT, yêu cầu xuyên suốt là tăng cường phối hợp kiểm soát chi phí từ sớm, từ xa; bảo đảm các cơ sở khám chữa bệnh có điều kiện thực hiện nhiệm vụ nhưng đồng thời phải sử dụng quỹ BHYT đúng quy định. Các vấn đề về dữ liệu liên thông và giường bệnh cũng cần tiếp tục rà soát, chuẩn hóa.