 |
| Hội nghị giao ban công tác giám định BHYT 7 tháng đầu năm 2026 trên địa bàn TP. Hà Nội. |
Chuẩn hóa dữ liệu, thay đổi phương thức quyết toán
Phát biểu khai mạc Hội nghị giao ban công tác giám định BHYT 7 tháng đầu năm 2026, Phó Giám đốc BHXH TP. Hà Nội Nguyễn Thị Tám nhấn mạnh yêu cầu chấp hành quy định, chuẩn hóa dữ liệu, nâng cao năng lực xử lý nghiệp vụ trong bối cảnh hệ thống thông tin giám định BHYT tiếp tục được nâng cấp. Việc triển khai các mẫu biểu theo Thông tư 12/2026/TT-BTC đòi hỏi cán bộ, giám định viên nghiên cứu kỹ văn bản, nắm chắc quy trình, hạn chế sai sót.
Theo bà Nguyễn Thị Tám, công tác giám định BHYT có tính chuyên sâu, đòi hỏi cán bộ thường xuyên trao đổi kinh nghiệm, nhận diện vướng mắc và chia sẻ cách làm hiệu quả. Toàn hệ thống cần chuẩn bị đầy đủ tài liệu, nắm chính xác quy trình tiếp nhận, xử lý dữ liệu qua Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT, đặc biệt đối với Mẫu 09.
Tại Hội nghị, ông Ngô Quang Thuận, Phó Trưởng phòng Công nghệ thông tin và chuyển đổi số (BHXH TP. Hà Nội) hướng dẫn quy trình lập, xử lý hồ sơ điều chỉnh khám chữa bệnh BHYT theo Mẫu 09 của Thông tư 12/2026/TT-BTC. Quy trình gồm 6 bước cơ bản do cơ sở khám chữa bệnh thực hiện. Các vướng mắc, lỗi phát sinh trong quá trình xử lý hồ sơ cũng được trao đổi trực tiếp.
 |
| Phó Giám đốc BHXH TP. Hà Nội Nguyễn Thị Tám phát biểu tại Hội nghị. |
Bà Lê Thị Hải Yến, Phó Trưởng phòng Chế độ BHYT (BHXH TP. Hà Nội), cho biết quy trình quyết toán năm 2026 được chia thành hai giai đoạn. Quý I tiếp tục thực hiện theo quy định cũ với hệ thống biểu mẫu hiện hành như C79, C80, C82, 19, 20, 21. Từ quý II, toàn bộ biểu mẫu cùng quy trình mới theo Thông tư 12/2026/TT-BTC được áp dụng.
Điểm thay đổi lớn của Thông tư 12 là toàn bộ hệ thống dữ liệu, bảng biểu và danh mục bắt buộc phải thực hiện ký số. Các quy định trước đây được tổng hợp thành 3 khối dữ liệu chuẩn hóa gồm dữ liệu chi tiết XML, dữ liệu tổng hợp với 9 biểu mẫu tại Phụ lục 1 và dữ liệu danh mục gồm 6 bảng tại Phụ lục 2.
Hiện BHXH Việt Nam đang nâng cấp hệ thống giám định nhằm đáp ứng yêu cầu mới. Về cơ bản, hầu hết biểu mẫu đã được hoàn thiện trên hệ thống, riêng Mẫu 06/C82 đang trong quá trình thiết kế hoàn tất. Bà Lê Thị Hải Yến đề nghị cán bộ chủ động nghiên cứu, thao tác chính xác các nội dung quy định để bảo đảm tiến độ quyết toán trong chu kỳ quý II sắp tới.
Việc chuyển sang hệ thống dữ liệu chuẩn hóa được kỳ vọng tạo nền tảng thuận lợi hơn cho quản lý, đối chiếu và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT. Khi dữ liệu được chuẩn hóa, ký số và xử lý trên hệ thống, yêu cầu đối với cán bộ giám định cũng cao hơn, từ khả năng đọc dữ liệu đến phân tích bất thường, xác định nguyên nhân gia tăng chi phí.
151 chuyên đề, tăng kiểm soát chi phí BHYT
Thông tin về kết quả công tác BHYT 7 tháng đầu năm, ông Nguyễn Hữu Tuyển, Trưởng phòng Chế độ BHYT (BHXH TP. Hà Nội), đề nghị BHXH các cơ sở tập trung thực hiện đầy đủ 151 chuyên đề đã được lãnh đạo BHXH Thành phố phê duyệt. Đây là nội dung trọng tâm trong hoạt động giám định, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn.
 |
| Trưởng phòng Chế độ BHYT (BHXH TP. Hà Nội) Nguyễn Hữu Tuyển thông tin tại Hội nghị. |
Đối với những nội dung thuộc quy định pháp luật nhưng chưa xây dựng thành chuyên đề riêng, như công suất X-quang, siêu âm, điện tim, CT, MRI, giám định viên cần chủ động theo dõi, phân tích và có giải pháp kiểm soát chi phí. Việc giám định vì thế cần chuyển mạnh sang theo dõi thường xuyên, phát hiện sớm dấu hiệu bất thường thay vì chờ đến khâu quyết toán.
Viên chức được phân công chuyên quản cơ sở khám, chữa bệnh gồm giám định viên, cán bộ dược, cán bộ tổng hợp phải phối hợp thường xuyên. Hàng tháng, các cán bộ cần rà soát, so sánh chi phí khám chữa bệnh BHYT của từng cơ sở với tháng trước, cùng kỳ năm trước, qua đó nhận diện những khoản tăng cao cần được phân tích và làm rõ nguyên nhân.
Khi xuất hiện chi phí tăng bất thường, cán bộ chuyên quản phải đối chiếu với các văn bản cảnh báo của BHXH thành phố, biên bản làm việc với cơ sở khám chữa bệnh và thông tin cảnh báo từ BHXH Việt Nam. Những nội dung chưa hợp lý cần được yêu cầu điều chỉnh; các khoản chi không hợp lý, không đúng quy định phải được từ chối thanh toán theo quy định.
Một yêu cầu đáng chú ý khác là tăng cường kiểm tra bệnh nhân nội trú hàng tuần tại các bệnh viện. Giám định viên phải xác minh thực tế người bệnh, kịp thời phát hiện trường hợp có bệnh án nhưng không có người bệnh tại bệnh viện. Kết quả kiểm tra được báo cáo lãnh đạo định kỳ hàng tháng, tạo cơ chế giám sát liên tục đối với chi phí điều trị nội trú.
Từ những yêu cầu được đặt ra tại Hội nghị, công tác giám định BHYT tại Hà Nội đang hướng tới ba trọng tâm: chuẩn hóa dữ liệu, nâng cao chất lượng nghiệp vụ và kiểm soát chặt chẽ chi phí. Việc thực hiện đồng bộ các giải pháp sẽ góp phần sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, tăng tính minh bạch trong thanh toán, đồng thời bảo đảm quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT.
