Quảng Ninh tăng phối hợp phòng ngừa gian lận, bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế

Ông Trương Đắc Thời, Phó Giám đốc BHXH thành phố Quảng Ninh chủ trì Hội nghị.

Hội nghị do Phó Giám đốc BHXH thành phố Quảng Ninh Trương Đắc Thời chủ trì, với sự tham dự của đại diện các phòng nghiệp vụ, BHXH cơ sở, ngành Y tế, các đơn vị khám, chữa bệnh BHYT cùng đại diện Phòng Cảnh sát kinh tế (PC03), Phòng An ninh kinh tế (PA03) thuộc Công an thành phố.

Chủ động phòng ngừa vi phạm từ sớm

Một trong những nội dung trọng tâm của Hội nghị là nâng cao nhận thức, trách nhiệm chấp hành pháp luật trong tổ chức khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí BHYT. Việc phổ biến đầy đủ các quy định giúp từng đơn vị, cán bộ trực tiếp thực hiện chính sách nhận diện rõ những hành vi bị nghiêm cấm, từ đó chủ động phòng ngừa nguy cơ vi phạm ngay trong từng khâu nghiệp vụ.

Các đại biểu được phổ biến Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh về những hành vi bị nghiêm cấm trong khám, chữa bệnh; Điều 11 Luật BHYT về các hành vi bị nghiêm cấm trong lĩnh vực BHYT; Điều 51, Điều 52 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.

Các đại biểu tham dự Hội nghị.

Đáng chú ý, Hội nghị dành trọng tâm cho Điều 215 Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT. Các quy định tại Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao và Công văn số 5659/BCA-CSKT ngày 15/12/2025 của Bộ Công an cũng được phổ biến, giúp các đơn vị hiểu rõ hơn trách nhiệm pháp lý liên quan.

Việc đưa các quy định pháp luật vào từng tình huống thực tiễn có ý nghĩa quan trọng trong phòng ngừa gian lận, trục lợi quỹ. Khi cơ sở khám, chữa bệnh, cán bộ chuyên môn và cơ quan quản lý cùng nắm rõ giới hạn pháp lý, những rủi ro trong lập hồ sơ, chỉ định dịch vụ, thanh toán chi phí có thể được nhận diện sớm, góp phần xây dựng quy trình thực hiện chính sách chặt chẽ, minh bạch.

Gắn phổ biến pháp luật với quản lý chi phí khám chữa bệnh

Cùng với nội dung pháp luật, Hội nghị dành thời gian đánh giá tình hình khám, chữa bệnh BHYT 8 tháng đầu năm 2026. Đây là cơ sở để các đơn vị nhìn nhận diễn biến nhu cầu khám, chữa bệnh, cơ cấu chi phí và những chỉ số cần tiếp tục theo dõi, từ đó lựa chọn giải pháp quản lý phù hợp trong những tháng còn lại của năm.

Theo báo cáo, 8 tháng đầu năm 2026, các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn ghi nhận 1.871.993 lượt khám, chữa bệnh, tăng 2,4% so với cùng kỳ năm 2025. Trong đó có 271.332 lượt điều trị nội trú, tăng 4,4% và 1.600.661 lượt ngoại trú, tăng 2,1%.

Đại diện Phòng Cảnh sát kinh tế (Công an Thành phố Quảng Ninh), phổ biến những quy định quan trọng của pháp luật về phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ BHYT.

Tổng chi khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở trong 8 tháng đạt hơn 2.004 tỷ đồng, tăng 13,6% so với cùng kỳ. Chi nội trú đạt gần 1.419 tỷ đồng, tăng 13,4%; chi ngoại trú hơn 585,8 tỷ đồng, tăng 14,1%. Tổng chi BHYT toàn địa bàn, tính cả các khoản liên quan, đạt hơn 2.020 tỷ đồng.

Trước diễn biến đó, công tác quản lý đang được tăng cường theo hướng dựa trên dữ liệu. Trong 7 tháng đầu năm, cơ quan BHXH đã có 45 lượt thông báo bằng văn bản tới 23 cơ sở khám, chữa bệnh theo dữ liệu cảnh báo trên hệ thống giám sát, đồng thời làm việc trực tiếp với 12 đơn vị để phân tích các chỉ số, xác định nguyên nhân và triển khai giải pháp phù hợp.

Trọng tâm kiểm soát hướng vào ngày điều trị bình quân, tỷ lệ vào điều trị nội trú, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh cùng những nhóm chi phí cần theo dõi. Việc phân tích được thực hiện định kỳ nhằm nhận diện biến động, phân biệt yếu tố phát sinh từ nhu cầu điều trị với những nội dung cần rà soát, qua đó sử dụng quỹ phù hợp và bảo đảm quyền lợi người bệnh.

Tăng phối hợp để quản lý quỹ BHYT hiệu quả

Phát biểu tại Hội nghị, Phó Giám đốc BHXH thành phố Quảng Ninh Trương Đắc Thời nhấn mạnh yêu cầu nâng cao ý thức chấp hành pháp luật trong thực hiện chính sách BHYT. Các đơn vị cần chủ động nhận diện, phòng ngừa nguy cơ gian lận, trục lợi quỹ, đồng thời tăng cường phối hợp trong quản lý và kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Yêu cầu đặt ra trong thời gian tới là tiếp tục khai thác hiệu quả dữ liệu cảnh báo trên hệ thống giám sát, kịp thời phân tích những chỉ số có biến động. Công tác giám định sẽ tập trung vào các nhóm chi phí gia tăng, dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, ngày điều trị nội trú, số lượt khám, chữa bệnh và những trường hợp cần được rà soát sâu hơn.

Đại diện Lãnh đạo Sở Y tế thành phố Quảng Ninh phát biểu tại Hội nghị.

Song song với giám định, việc phân tích chi phí theo từng nhóm bệnh, dịch vụ kỹ thuật và từng chỉ tiêu sẽ giúp xác định cụ thể nguyên nhân phát sinh. Trên cơ sở đó, giải pháp quản lý có thể được xây dựng sát với đặc điểm thực tế, tránh cách tiếp cận đồng loạt, đồng thời tạo điều kiện để cơ sở khám, chữa bệnh chủ động điều chỉnh quy trình chuyên môn và sử dụng nguồn lực hợp lý.

Một mắt xích quan trọng khác là cơ chế phối hợp giữa BHXH, ngành Y tế, Công an và các đơn vị khám, chữa bệnh. Việc thường xuyên trao đổi thông tin, kiểm tra, giám sát, hướng dẫn thực hiện chính sách sẽ tạo thành chu trình quản lý liên tục, giúp những vấn đề phát sinh được nhận diện và xử lý kịp thời ngay từ cơ sở.

Thông qua Hội nghị, yêu cầu phòng, chống gian lận BHYT được đặt trong tổng thể mục tiêu quản lý quỹ an toàn, minh bạch và bền vững. Khi pháp luật được phổ biến đầy đủ, dữ liệu được khai thác hiệu quả và trách nhiệm phối hợp được nâng cao, nguồn quỹ BHYT sẽ được sử dụng đúng mục đích, góp phần bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe lâu dài cho người tham gia.