BHXH tỉnh Bắc Ninh và BHXH các cơ sở trên địa bàn đang thực hiện hợp đồng KCB BHYT với 99 cơ sở y tế. Chỉ tính riêng trong tháng 9/2025, trên địa bàn tỉnh đã có 569.649 lượt KCB BHYT (bằng 109,12% so với cùng kỳ năm 2024; 94,22% so với tháng trước), với tổng chi phí KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán là 345,45 tỷ đồng (bằng 111,95% so với cùng kỳ năm 2024; 85,64% so với tháng trước).
BHXH tỉnh Bắc Ninh đang quyết liệt tăng cường công tác phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, sử dụng quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả, phát hiện, ngăn chặn kịp thời và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm pháp luật về KCB BHYT.
Mới đây, BHXH tỉnh Bắc Ninh đã có Công văn số 673/BC-BHXH ngày 14/10/2025, đề nghị các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh nâng cao tinh thần trách nhiệm, xây dựng kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác KCB BHYT, tăng cường công tác tự kiểm tra phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại đơn vị.
Các cơ sở y tế phải đảm bảo nhân lực thực hiện KCB BHYT tại đơn vị có đầy đủ văn bằng, chứng chỉ đào tạo, giấy phép hành nghề theo quy định, được phân công thực hiện KCB. Thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo đúng phạm vi hoạt động chuyên môn trên giấy phép hành nghề và chứng chỉ, chứng nhận đào tạo, thời gian thực hiện KCB của người hành nghề tại đơn vị phải đúng theo thời gian đăng ký hành nghề tại đơn vị theo Danh sách đăng ký hành nghề của đơn vị được đăng tải trên cổng thông tin điện tử hoặc trang tin điện tử của cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động theo quy định.
Thường xuyên kiểm tra, rà soát tình trạng hoạt động của máy móc, trang thiết bị y tế phục vụ công tác KCB. Chú trọng kiểm tra, đánh giá chỉ định dịch vụ KCB nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh...), kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn.
Các cơ sở KCB không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT; đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, không yêu cầu người bệnh tự chi trả các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế mặc dù đã có trong danh mục được quỹ BHYT chi trả.
Thực hiện nghiêm túc việc lập bảng kê chi phí KCB của người bệnh đảm bảo tính chính xác, công khai, minh bạch và phải có chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà người bệnh để lưu hồ sơ bệnh án và cung cấp cho người bệnh 01 bản theo đúng quy định tại Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Đồng thời, công khai Bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán. Bảng giá dịch vụ y tế phải rõ ràng, dễ đọc, dễ thấy, cơ sở KCB phải kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế.
Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong KCB BHYT; bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục dịch vụ y tế và giá các dịch vụ y tế, kịp thời phát hiện những sai sót, trùng lặp trong thanh toán chi phí KCB BHYT để chấn chỉnh, xử lý. Phối hợp với cơ quan BHXH giải quyết kịp thời các vướng mắc, bất cập phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ BHYT của người đến KCB; chú trọng phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần trong một thời gian ngắn để áp dụng biện pháp phòng tránh lạm dụng, trục lợi.
BHXH tỉnh Bắc Ninh cũng nhấn mạnh: cơ sở KCB BHYT hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại đơn vị.
Cùng với đó, BHXH tỉnh Bắc Ninh cũng yêu cầu BHXH cơ sở phải có kế hoạch kiểm soát chi phí KCB BHYT. Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình chi KCB BHYT của các cơ sở KCB BHYT được phân cấp ký hợp đồng, tập trung rà soát, phân tích, đánh giá nguyên nhân (khách quan, chủ quan) dẫn đến gia tăng các chỉ tiêu KCB BHYT của từng cơ sở KCB, xây dựng chi tiết đề cương giám định, đề ra giải pháp tăng cường quản lý, kiểm soát việc sử dụng kinh phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB.
Giám đốc BHXH cơ sở phải trực tiếp chỉ đạo và tổ chức thực hiện có hiệu quả chính sách BHYT nói chung và công tác giám định BHYT nói riêng. Yêu cầu thực hiện nghiêm túc và đầy đủ quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam. Thực hiện và chịu trách nhiệm đối với kết quả rà soát, giám định chuyên đề, giám định dữ liệu do BHXH tỉnh thông báo.
Cơ quan BHXH cấp cơ sở bố trí nhân lực thực hiện giám định BHYT linh hoạt, phù hợp với thực tế yêu cầu giám định tại từng cơ sở KCB và khối lượng công việc giám định BHYT. Huy động nhân lực từ các bộ phận chuyên môn khác để đào tạo thực hiện hỗ trợ công tác giám định tại các thời điểm phát sinh khối lượng công việc lớn trong các khâu, công đoạn thực hiện giám định không đòi hỏi phải có trình độ chuyên môn về y, dược (như phân tích số liệu, đối chiếu chuyên đề giám định, rà soát nhân lực thực hiện KCB BHYT, …).
BHXH tỉnh Bắc Ninh cũng yêu cầu kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT không đúng quy định. BHXH các cơ sở nghiêm túc thực hiện theo dõi, đánh giá việc điều chỉnh các chỉ tiêu bình quân tăng cao theo cảnh báo của BHXH tỉnh của cơ sở KCB BHYT, trường hợp cơ sở KCB BHYT không điều chỉnh hoặc hiệu quả điều chỉnh thấp, tổ chức làm việc với cơ sở KCB để đề nghị cơ sở KCB làm rõ nguyên nhân gia tăng chỉ tiêu bình quân chi phí và thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp và báo cáo kết quả thực hiện về BHXH tỉnh theo quy định.
Minh Đức
