Ninh Bình: Giữ “hàng rào” an toàn cho quỹ bảo hiểm y tế từ từng cơ sở khám chữa bệnh

Ông Tống Mạnh Cường, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Ninh Bình phát biểu tại Hội nghị.

Trong quản lý quỹ BHYT, kiểm soát chi phí luôn phải đi cùng yêu cầu bảo đảm đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh (KCB) của người tham gia. Đây cũng là vấn đề được Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Ninh Bình đặt ra tại Hội nghị phổ biến, quán triệt quy định pháp luật về xử lý hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT tổ chức ngày 17/9/2026.

Áp lực quản lý quỹ đang thể hiện khá rõ qua những biến động trong chi phí KCB. Trong 8 tháng đầu năm 2026, toàn tỉnh ghi nhận 4,526 triệu lượt KCB BHYT, giảm 0,97% so với cùng kỳ năm 2025. Trái chiều với số lượt KCB, tổng chi phí lại tăng 9,86%, đặt ra yêu cầu nhận diện rõ nguyên nhân và kiểm soát các yếu tố gia tăng chi.

Quy mô mạng lưới KCB BHYT cũng thay đổi đáng kể. Ninh Bình hiện có 268 cơ sở KCB BHYT, tăng 125 cơ sở so với năm 2025 do thực hiện ký hợp đồng trực tiếp với các trạm y tế xã theo phân cấp. Trong số này có 182 cơ sở công lập và 86 cơ sở ngoài công lập, làm tăng yêu cầu về quản lý, giám sát và chuẩn hóa thực hiện chính sách.

Nhận diện sớm những khoảng trống có thể làm gia tăng chi phí

Phát biểu tại Hội nghị, ông Tống Mạnh Cường, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Ninh Bình, nhấn mạnh yêu cầu các cơ sở KCB nâng cao trách nhiệm trong thực hiện chính sách BHYT, chủ động nhận diện dấu hiệu vi phạm từ sớm, từ xa. Kiểm soát chi phí cần được thực hiện thường xuyên, qua đó phòng ngừa hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ ngay từ cơ sở.

Một nguyên tắc quan trọng được đặt ra là quản lý chặt quỹ BHYT nhưng phải bảo đảm đầy đủ quyền lợi chính đáng của người tham gia. Kiểm soát chi phí không thể trở thành rào cản đối với những dịch vụ điều trị thực sự cần thiết. Điều đó đòi hỏi cơ quan quản lý và cơ sở KCB xác định đúng những khoản chi hợp lý, đồng thời phát hiện kịp thời dấu hiệu bất thường.

Tại Hội nghị, ông Phan Anh Phong, Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh Ninh Bình, cho rằng cần tiếp tục hoàn thiện quy trình KCB theo hướng thuận lợi cho người bệnh, đồng thời khắc phục những khoảng trống trong quá trình thực hiện. Các cơ sở phải tuân thủ quy định chuyên môn, thực hiện đúng quy trình, chỉ định và sử dụng dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng người bệnh.

Ông Phan Anh Phong, Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh Ninh Bình phát biểu tại Hội nghị.

Yêu cầu kiểm soát vì thế cần bắt đầu từ từng khâu nhỏ trong quá trình KCB. Hồ sơ bệnh án, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc, thiết bị y tế, ngày giường điều trị hay xác định chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán đều có thể phát sinh sai sót. Nếu thiếu cơ chế kiểm soát nội bộ hiệu quả, những sai sót nhỏ có nguy cơ kéo dài, tích tụ thành bất cập.

Cùng với trách nhiệm chuyên môn, công nghệ số đang trở thành một công cụ quan trọng để thu hẹp khoảng trống quản lý. Ông Phan Anh Phong đề nghị các cơ sở KCB đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số và khai thác dữ liệu. Khi dữ liệu được cập nhật đầy đủ, cơ quan quản lý có thêm cơ sở phát hiện biến động, nhận diện những chỉ số bất thường trong hoạt động KCB.

Dữ liệu cũng giúp thay đổi cách thức giám sát quỹ từ xử lý sự việc sang cảnh báo sớm. Thay vì chờ đến khi phát sinh sai phạm mới kiểm tra, những biến động bất thường về tần suất KCB, thuốc, dịch vụ kỹ thuật hay chi phí có thể trở thành tín hiệu để rà soát. Đây là cơ sở quan trọng để hướng hoạt động giám định tới những nhóm có rủi ro cao.

Hội nghị cũng dành thời gian phân tích nguyên nhân làm gia tăng chi phí KCB BHYT, trách nhiệm của cơ sở KCB đối với thông tin cảnh báo và việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Việc lập, gửi chứng từ điện tử lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT tiếp tục được nhấn mạnh nhằm nâng chất lượng dữ liệu phục vụ quản lý.

Tăng cường hậu kiểm dữ liệu, phòng ngừa vi phạm ngay tại cơ sở

Một lớp phòng ngừa khác được đặt ra từ việc nâng cao nhận thức pháp luật. Tại Hội nghị, các quy định về hành vi bị nghiêm cấm trong hoạt động KCB, lĩnh vực BHYT; quy định từ chối thanh toán, thu hồi chi phí KCB BHYT được phổ biến. Đại diện Công an tỉnh cũng trao đổi các quy định hình sự liên quan đến hành vi gian lận BHYT và cách áp dụng trong thực tiễn.

Ông Lê Đức Hanh, Trưởng phòng Chế độ BHYT - BHXH tỉnh Ninh Bình trình bày chuyên đề tại Hội nghị.

Điểm đáng chú ý là mục tiêu của hoạt động cảnh báo, hướng dẫn được xác định rõ: tăng khả năng phòng ngừa, chấn chỉnh sai sót từ sớm, không hướng tới hình sự hóa những tồn tại trong hoạt động KCB. Cách tiếp cận này đặt trách nhiệm tuân thủ lên từng cơ sở, từng người hành nghề, qua đó hạn chế nguy cơ sai sót kéo dài rồi phát triển thành hành vi vi phạm pháp luật.

Muốn vậy, kiểm soát nội bộ phải trở thành “hàng rào” đầu tiên. Người đứng đầu cơ sở KCB cần gắn trách nhiệm quản lý với từng khâu chuyên môn, trong khi đội ngũ y, bác sĩ và nhân viên phải hiểu rõ các quy định liên quan đến BHYT. Sai sót được phát hiện càng sớm thì khả năng khắc phục càng lớn, đồng thời giảm nguy cơ gây thiệt hại cho quỹ và người tham gia.

Bên cạnh kiểm soát tại cơ sở, phối hợp liên ngành được xem là mắt xích quan trọng. Lãnh đạo BHXH tỉnh Ninh Bình đề nghị cơ quan BHXH và ngành Y tế tăng trao đổi thông tin, dữ liệu, cập nhật quy định mới và xử lý kịp thời vướng mắc. Công an tỉnh tiếp tục phối hợp kiểm tra, hướng dẫn nghiệp vụ, hỗ trợ nhận diện các dấu hiệu vi phạm liên quan đến KCB BHYT.

Ông Đinh Ngọc Vũ, Phó Đội trưởng Đội 5, Phòng Cảnh sát kinh tế, Công an tỉnh Ninh Bình trình bày chuyên đề tại Hội nghị.

Vai trò phòng ngừa còn được mở rộng xuống cấp cơ sở. Công an xã, phường được đề nghị tăng cường nắm tình hình hoạt động của các cơ sở hành nghề y, dược trên địa bàn để kịp thời phát hiện dấu hiệu bất thường. Khi BHXH, Y tế, Công an và cơ sở KCB cùng chia sẻ thông tin, khả năng phát hiện rủi ro từ sớm sẽ được nâng lên đáng kể.

Về phía BHXH tỉnh Ninh Bình, phương pháp giám định sẽ tiếp tục được đổi mới theo hướng tăng giám định hậu kiểm, ứng dụng công nghệ thông tin và phân tích dữ liệu. Trọng tâm là cảnh báo các chỉ số, nhóm chi phí, hành vi có dấu hiệu bất thường; đồng thời trao đổi, hướng dẫn để cơ sở KCB chủ động rà soát, chấn chỉnh và khắc phục những sai sót phát sinh.