Quỹ BHYT chi trả hàng trăm tỷ đồng cho bệnh nhân điều trị chi phí “khủng”

Hàng trăm bệnh nhân tại TP. Hà Nội được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị đặc biệt cao.

Hàng trăm bệnh nhân được quỹ BHYT chi trả tiền tỷ

Tổng hợp dữ liệu của Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP. Hà Nội cho thấy có khoảng 139 người bệnh phát sinh chi phí điều trị trên 1 tỷ đồng trong năm. Tổng chi phí khám chữa bệnh của nhóm này lên tới hơn 189 tỷ đồng, phản ánh mức độ nặng, diễn biến kéo dài của nhiều ca bệnh. Đây chủ yếu là các bệnh lý mạn tính, ung thư, tim mạch, ghép tạng, điều trị hồi sức tích cực và các kỹ thuật cao, đòi hỏi thời gian nằm viện dài ngày.

Trong số các trường hợp chi phí cao, có 2 bệnh nhân phát sinh tổng chi phí điều trị vượt 3,3 tỷ đồng trong một năm. Những con số này cho thấy chi phí y tế hiện đại, đặc biệt với kỹ thuật chuyên sâu, thuốc đặc trị và can thiệp phức tạp, là gánh nặng rất lớn nếu người bệnh không tham gia BHYT. Nhờ có BHYT, phần lớn chi phí đã được quỹ bảo hiểm chi trả, giảm áp lực tài chính trực tiếp lên người bệnh.

Thực tế điều trị cho thấy nhiều người bệnh phải sử dụng đồng thời các phương pháp như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, lọc máu chu kỳ hoặc chăm sóc tích cực. Quá trình điều trị kéo dài hàng tháng, thậm chí quanh năm, phát sinh nhiều chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư tiêu hao và thuốc đặc trị. BHYT đã giúp người bệnh yên tâm điều trị theo phác đồ, hạn chế tình trạng bỏ dở do thiếu kinh phí.

Kết quả này phản ánh chất lượng chuyên môn của các cơ sở y tế tại TP. Hà Nội ngày càng nâng cao, đủ khả năng tiếp nhận và điều trị nhiều ca bệnh nặng, phức tạp. Đồng thời, đây cũng là minh chứng rõ nét cho ý nghĩa nhân văn của chính sách BHYT, khi người dân, dù mắc bệnh hiểm nghèo, vẫn có cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế hiện đại, nâng cao cơ hội duy trì sự sống và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Quản lý quỹ BHYT hiệu quả giữa áp lực chi tăng cao

Để bảo đảm quyền lợi cho hơn 607.000 người hưởng lương hưu, trợ cấp và hàng triệu người tham gia BHYT, BHXH TP. Hà Nội đã phối hợp chặt chẽ với 288 cơ sở khám chữa bệnh BHYT trong kiểm soát chi phí, giám định điện tử và thanh toán kịp thời. Năm 2025, toàn thành phố phát sinh 13,99 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, với tổng chi trên 30.052 tỷ đồng, đòi hỏi công tác giám định phải chặt chẽ song vẫn bảo đảm quyền lợi người bệnh.

Lãnh đạo BHXH Việt Nam và BHXH TP. Hà Nội thăm hỏi, tặng quà bệnh nhân BHYT trên địa bàn.

Theo bà Nguyễn Thị Tám - Phó Giám đốc BHXH TP. Hà Nội, công tác giám định BHYT tại TP. Hà Nội được thực hiện đồng thời trực tiếp và qua hệ thống dữ liệu điện tử. Hằng tháng, cơ quan BHXH phân tích dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định, kịp thời cảnh báo các chỉ số chi phí tăng cao tới Sở Y tế và từng cơ sở khám, chữa bệnh. Nhờ đó, chi phí bình quân/lượt khám, chữa bệnh được kiểm soát ở mức 2,15 triệu đồng, ngày điều trị bình quân duy trì 7,1 ngày, góp phần hạn chế gia tăng chi phí bất hợp lý.

Ứng dụng công nghệ thông tin tiếp tục được đẩy mạnh, với tỷ lệ liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT đạt trên 90%. Hệ thống cho phép theo dõi lịch sử điều trị của hơn 11,5 triệu lượt ngoại trú và 2,45 triệu lượt nội trú trong năm. Việc số hóa giúp rút ngắn thời gian giám định, thanh toán, đồng thời hỗ trợ phân tích chi phí điều trị nội trú bình quân khoảng 8,97 triệu đồng/lượt, bảo đảm minh bạch và chính xác.

Song song đó, BHXH TP. Hà Nội chú trọng mở rộng diện bao phủ BHYT, tăng khả năng chia sẻ rủi ro trong cộng đồng. “Riêng nhóm bệnh nhân ngoại tỉnh điều trị tại TP. Hà Nội đã phát sinh chi phí tới 15.096 tỷ đồng, chiếm 50,2% tổng chi khám, chữa bệnh BHYT. Điều này cho thấy vai trò trung tâm y tế lớn của Thủ đô, đồng thời đặt ra yêu cầu quản lý quỹ hiệu quả để bảo đảm cân đối lâu dài”, bà Nguyễn Thị Tám nhấn mạnh.

Theo đó, BHXH thành phố đã tăng cường công tác giám định, kiểm tra việc sử dụng kỹ thuật cao, thuốc biệt dược gốc và vật tư y tế giá trị lớn như khớp háng, thủy tinh thể, xi măng cột sống tại các cơ sở khám chữa bệnh. Năm 2025, cơ quan BHXH đã kiểm tra 26 cơ sở khám chữa bệnh, từ chối thanh toán trên 30,1 tỷ đồng chi phí chưa phù hợp; đồng thời kiểm tra 875 lượt bệnh nhân nội trú, kịp thời chấn chỉnh các sai sót trong chỉ định và thanh toán.

Những giải pháp đồng bộ từ quản lý dữ liệu, giám định điện tử, kiểm soát chi phí đến phối hợp chuyên môn đã giúp quỹ BHYT Hà Nội vận hành an toàn trong bối cảnh chi phí khám, chữa bệnh tăng 16,6% so với năm trước. Các biện pháp này vừa bảo đảm thanh toán kịp thời cho cơ sở y tế, vừa giữ vững quyền lợi người bệnh, khẳng định vai trò trụ cột an sinh xã hội của chính sách BHYT trên địa bàn Thủ đô.

Ông Lê Hùng Sơn - Giám đốc BHXH Việt Nam. Năm 2025, số lượt khám, chữa bệnh BHYT trên toàn quốc đạt 195,5 triệu lượt, tăng 11,9 triệu lượt (tương đương 6,5%) so với năm 2024. Số chi khám, chữa bệnh BHYT đề nghị thanh toán khoảng 161.628 tỷ đồng, tăng 20.188 tỷ đồng (tương đương 14,3%) so với năm 2024. Thời gian qua, nhiều dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn như phẫu thuật tim mạch, ghép tạng, điều trị ung thư, chạy thận nhân tạo… đã được Quỹ BHYT chi trả với mức hưởng cao, giúp người bệnh giảm đáng kể gánh nặng tài chính. Thực tế đã có nhiều trường hợp người bệnh được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị lên tới hàng trăm triệu, thậm chí hàng tỷ đồng, thể hiện rõ giá trị nhân văn và tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc của chính sách.