 |
| Dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT phải được yêu cầu phải chuyển đúng theo thời hạn quy định. (Ảnh: Thùy Linh). |
Dự thảo thông tư áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong lĩnh vực BHYT.
Trong đó, quy định các bộ mã dùng chung áp dụng trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT; tiêu chuẩn, định dạng dữ liệu điện tử trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT, giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; nguyên tắc tạo lập, gửi, tiếp nhận, xác thực dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT…
Dự thảo thông tư cũng đã xây dựng quy định về trình tự gửi dữ liệu điện tử và phản hồi việc tiếp nhận dữ liệu điện tử lần đầu. Theo đó, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã được ký xác thực bằng chữ ký số điện tử hợp pháp của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là ký số xác thực) lên Cổng thông tin giám định BHYT trong vòng tối đa 03 giờ kể từ thời điểm kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh.
Cổng thông tin giám định BHYT được cài đặt chức năng tự động để phản hồi kịp thời khi nhận thông tin, dữ liệu. Ngay khi nhận được thông tin kiểm tra tình trạng, thông tin thẻ BHYT của người đến khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Cổng thông tin giám định BHYT phải phản hồi thông tin về tình trạng, thông tin thẻ BHYT, đồng thời cung cấp đầy đủ thông tin về lịch sử khám bệnh, chữa bệnh của người đó.
Các thông tin phản hồi tối thiểu bao gồm: thời gian khám bệnh, chữa bệnh, các bệnh chính mắc phải và các bệnh kèm theo (nếu có) theo mã bệnh ICD-10 (đối với khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền nếu có mã bệnh y học cổ truyền tương ứng thì có thêm mã bệnh đó), tình trạng khám chữa bệnh của người bệnh của 06 lần gần nhất trong thời gian 12 tháng kể từ thời điểm tra cứu.
Ngay khi nhận được dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi đến, Cổng thông tin giám định BHYT phải thông báo để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh biết đã tiếp nhận được dữ liệu điện tử đó.
Về trình tự gửi dữ liệu điện tử, phản hồi việc tiếp nhận dữ liệu điện tử đề nghị giám định, thanh toán và thông báo kết quả giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trong thời gian 15 ngày kể từ ngày kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện kiểm tra, đối chiếu dữ liệu đã được gửi theo quy định với dữ liệu thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Trường hợp dữ liệu đã gửi có sai lệch so với thực tế thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện trích xuất và gửi lại dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã được ký số xác thực lên Cổng thông tin giám định BHYT để thay thế dữ liệu đã gửi trước đó. Dữ liệu đã gửi đề nghị giám định, thanh toán là dữ liệu cuối cùng, không được thay thế, điều chỉnh (trừ trường hợp do các nguyên nhân theo quy định).
Ngay sau khi nhận được dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, Cổng thông tin giám định BHYT phải thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh biết số lượng hồ sơ đã được tiếp nhận thành công. Trường hợp trả lại tự động ngay khi tiếp nhận hồ sơ, Cổng thông tin giám định BHYT thông báo đầy đủ lý do theo từng trường thông tin của mỗi bảng dữ liệu.
Trong thời gian 15 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT chuyển đến, Cổng thông tin giám định BHYT phải thông báo đầy đủ, chi tiết kết quả giám định dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Kết quả giám định dữ liệu điện tử phải thể hiện rõ số tiền được quỹ BHYT đồng ý chi trả đối với từng loại dịch vụ khám, chữa bệnh cụ thể của từng người bệnh; số tiền bị từ chối chi trả, nêu rõ lý do và căn cứ văn bản pháp lý cụ thể để từ chối chi trả đối với từng loại dịch vụ khám, chữa bệnh cụ thể; các lỗi dữ liệu được Cổng thông tin giám định BHYT cảnh báo theo từng trường thông tin của mỗi bảng dữ liệu XML (viết tắt của cụm từ tiếng Anh “eXtensible Markup Language”) nhưng không bị từ chối chi trả. Kết quả giám định phải được ký số bởi chứng thư chữ ký số của cơ quan bảo hiểm xã hội.
Cổng thông tin giám định BHYT thực hiện phản hồi các sai lệch, lỗi về hành chính trong vòng 24 giờ kể từ thời điểm nhận được đề nghị thanh toán, trong vòng 48 giờ đối với các sai lệch, lỗi về chi phí đề nghị thanh toán sẽ phản hồi.
Dự thảo thông tư cũng quy định về nhắc nhở, cảnh báo, từ chối thanh toán và xác định lỗi khi gửi dữ liệu điện tử, phản hồi, thông báo kết quả giám định chậm so với thời gian quy định do các nguyên nhân chủ quan. Theo đó, Cổng thông tin giám định BHYT phải được xây dựng các chức năng để nhắc nhở, cảnh báo hằng tháng khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi dữ liệu điện tử chậm so với thời gian quy định tại Thông tư này, trừ các nguyên nhân khách quan cho phép gửi chậm theo quy định.
Trường hợp Cổng thông tin giám định BHYT đã nhắc nhở, cảnh báo nhưng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vẫn gửi dữ liệu điện tử chậm thì cơ quan bảo hiểm xã hội có văn bản gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để cảnh báo lần thứ nhất, thứ hai.
Trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội đã có văn bản nhắc nhở lần thứ hai nhưng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vẫn tiếp tục gửi dữ liệu điện tử chậm với cùng một nguyên nhân thì tùy theo tính chất, mức độ, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện xử phạt vi phạm hành chính hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật về xử phạt hành chính trong lĩnh vực y tế.
Các trường hợp bị từ chối thanh toán cũng được nêu rõ. Bao gồm: Sau khi bị xử phạt hành chính theo quy định của pháp luật về xử phạt vi phạm hành chính nhưng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vẫn tiếp tục gửi dữ liệu điện tử chậm so với thời gian quy định với cùng một nguyên nhân; Dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT gửi đề nghị giám định, thanh toán chậm từ 12 tháng trở lên kể từ thời điểm phát sinh chi phí.
Dự thảo thông tư sẽ được Bộ Y tế lấy ý kiến đến hết ngày 7/10/2026, dự kiến các nội dung quy định này sẽ có hiệu lực từ 1/1/2027 thay thế Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
