Bạn Nguyễn Thị Minh Tâm (Khánh Hoà) hỏi: Người bệnh đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại bệnh viện cấp cơ bản (trước ngày 1/1/2025 là tuyến tỉnh) thì nay có đi KCB tại cấp ban đầu (cụ thể là trạm Y tế) được không? Nếu vượt quá khả năng thì Trạm Y tế có được chuyển lên bệnh viện cấp cơ bản (trước đây là bệnh viện tuyến tỉnh) được không?
Trả lời:
Về mức hưởng khi đi KCB Bảo hiểm y tế không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu
- Tại điểm c khoản 4 Điều 22 Luật số 51/2024/QH15 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) ngày 27 tháng 11 năm 2024, có quy định:
Người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) không đúng cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ bảo BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau
100% mức hưởng khi KCB tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;”
Theo quy định như trên, người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB cấp cơ bản (trước ngày 01/01/2025 là cơ sở KCB tuyến tỉnh) tự đi KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu (cụ thể là trạm Y tế) được hưởng 100% mức hưởng BHYT theo quy định.
Về chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT
- Tại điểm a, Khoản 2 Điều 9 Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 của Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luật BHYT, có quy định:
Các trường hợp chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT theo đúng trình tự bao gồm:
- Chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT trong cùng cấp KCB, từ cơ sở KCB cấp ban đầu đến cơ sở KCB cấp cơ bản, từ cơ sở KCB cấp cơ bản đến cơ sở KCB cấp chuyên sâu theo yêu cầu chuyên môn, tình trạng bệnh của người bệnh hoặc vượt khả năng đáp ứng của cơ sở KCB ngoài các trường hợp quy định tại điểm đ khoản này và Điều 5 Thông tư này;”
- Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa cũng đã có Công văn số 160/SYT-NVY ngày 09/07/2025 về việc chuyển cơ sở KCB theo cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn tỉnh; trong đó, tại mục 5 của công văn có hướng dẫn như sau:
- Chuyển cơ sở KCB BHYT theo yêu cầu chuyên môn
- Các trường hợp chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT theo đúng trình tự quy định tại khoản 2 Điều 9 Thông tư số 01/2025/TT-BYT.
- Cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm tư vấn, cấp giấy chuyển cơ sở KCB BHYT phù hợp khả năng đáp ứng chuyên môn, địa lý và thuận lợi cho người dân. Đồng thời, tư vấn các quyền lợi của người dân liên quan tình trạng bệnh theo các quy định hiện hành.”
Theo quy định, hướng dẫn tại các văn bản nêu trên, khi người bệnh đến KCB tại Trạm y tế nếu vượt quá khả năng điều trị, Trạm y tế sẽ chuyển người bệnh đến cơ sở KCB cấp cơ bản theo quy định, phù hợp với khả năng đáp ứng chuyên môn, vị trí địa lý (các cơ sở KCB cấp cơ bản trên địa bàn) và thuận lợi cho người dân. Cụ thể: các Trạm y tế trên địa bàn các phường thuộc thành phố Nha Trang cũ, được chuyển cơ sở KCB BHYT theo yêu cầu chuyên môn cho người bệnh có thẻ BHYT đến các cơ sở KCB cấp cơ bản (trước ngày 01/01/2025 là cơ sở KCB tuyến tỉnh).
BBT
