Sơn La siết kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, bảo vệ an toàn quỹ bảo hiểm y tế

BHXH tỉnh Sơn La tổ chức Hội nghị đánh giá công tác khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn.

Không chỉ nhìn vào những con số tăng

Ngày 11/9, BHXH tỉnh Sơn La tổ chức Hội nghị đánh giá công tác khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn, đồng thời phổ biến các quy định pháp luật liên quan đến tội gian lận BHYT. Hội nghị có sự tham dự của ngành Y tế, Công an, Viện Kiểm sát, các đơn vị nghiệp vụ BHXH và đại diện 28 cơ sở khám chữa bệnh BHYT, tạo diễn đàn trao đổi trực tiếp giữa các bên.

Phát biểu tại hội nghị, Giám đốc BHXH tỉnh Phùng Quang Tuyên cho rằng kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT không thể chỉ dừng ở việc so sánh những con số tăng, giảm. Đằng sau mỗi chỉ số còn là đặc điểm bệnh tật, nhu cầu điều trị và cách thức tổ chức khám chữa bệnh. Vì vậy, việc đánh giá cần được thực hiện toàn diện, từ chuyên môn đến trách nhiệm quản lý quỹ BHYT tại từng cơ sở.

Theo BHXH tỉnh Sơn La, toàn tỉnh hiện có 226 cơ sở khám chữa bệnh BHYT, gồm 223 cơ sở công lập và 3 cơ sở ngoài công lập. Trong 8 tháng đầu năm 2026, số lượt khám chữa bệnh BHYT tăng 7,53%, tương đương thêm 59.151 lượt so với cùng kỳ năm 2025. Cùng thời gian, chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng 15,18%, tương ứng khoảng 124,4 tỷ đồng.

Bà Bùi Thị Mai Phương, Trưởng phòng Chế độ BHYT thông tin tại Hội nghị.

Đáng chú ý, tỷ lệ người bệnh điều trị nội trú tại Sơn La đạt 19,51%, cao gấp 1,87 lần mức bình quân chung của cả nước, là 10,41%. Chỉ số này cũng tăng 0,58 điểm phần trăm so với cùng kỳ năm trước. Đây là một trong những nội dung được cơ quan BHXH đặc biệt quan tâm, bởi điều trị nội trú thường kéo theo mức chi phí lớn hơn.

Phân tích dữ liệu cho thấy, có 23 cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn có chi phí bình quân ngoại trú trong 8 tháng đầu năm cao hơn mức tương ứng của các cơ sở cùng cấp kỹ thuật, cùng địa bàn và cùng chuyên khoa trên toàn quốc. Bên cạnh đó, 15 cơ sở có chi phí bình quân điều trị nội trú cao hơn mức so sánh. Những chỉ số này cần được tiếp tục rà soát để xác định nguyên nhân cụ thể.

Không chỉ chi phí điều trị, một số nhóm chỉ số khác cũng có xu hướng tăng như tiền thuốc, vật tư y tế, số ngày điều trị nội trú, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và việc cấp giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH tại một số cơ sở. Việc nhận diện sớm những biến động bất thường được xem là khâu quan trọng để ngăn ngừa nguy cơ lạm dụng quỹ BHYT ngay từ cơ sở.

Nhận diện đúng để xử lý đúng

Một trong những nội dung được nhấn mạnh tại Hội nghị là nguy cơ gian lận, trục lợi quỹ BHYT. Đại diện Công an tỉnh Sơn La phổ biến các quy định liên quan đến hành vi gian lận BHYT, trong đó lưu ý những trường hợp làm giả hồ sơ, chứng từ, kê khai không đúng thực tế hoặc lợi dụng chức vụ, quyền hạn và chuyên môn để hưởng lợi từ quỹ BHYT.

Theo quy định, khi hành vi vi phạm có đủ yếu tố cấu thành tội phạm, cá nhân, tổ chức liên quan có thể bị xử lý theo Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015 về tội gian lận BHYT. Do đó, các cơ sở khám chữa bệnh được yêu cầu chủ động kiểm soát từ khâu tiếp nhận người bệnh, chỉ định dịch vụ, kê đơn thuốc, sử dụng vật tư y tế cho đến hoàn thiện hồ sơ thanh toán.

Đại diện Viện Kiểm sát nhân dân khu vực 1 - Sơn La cũng trao đổi về vai trò của cơ quan kiểm sát trong bảo vệ lợi ích công cộng, quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT. Việc thiết lập cơ chế phối hợp giữa Viện Kiểm sát và BHXH được xác định là cần thiết, nhất là trong trao đổi thông tin, xác minh dấu hiệu bất thường và xử lý trường hợp gây thiệt hại cho Nhà nước, quỹ BHYT.

Ông Đỗ Xuân Thụ, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La chia sẻ tại Hội nghị.

Tuy nhiên, kiểm soát quỹ BHYT không đồng nghĩa với việc nhìn mọi khoản chi tăng lên như một dấu hiệu vi phạm. Từ thực tế điều trị, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La Đỗ Xuân Thụ cho rằng cần đặt các chỉ số chi phí trong mối tương quan với đặc điểm dân cư, bệnh tật và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân địa phương.

Theo ông Đỗ Xuân Thụ, tần suất khám chữa bệnh bình quân trên thẻ BHYT tại Sơn La hiện chỉ hơn một lượt/người/năm, trong khi mức bình quân cả nước trên hai lượt. Điều này cho thấy không ít người dân chỉ đến cơ sở y tế khi bệnh đã tiến triển nặng, từ đó làm tăng nhu cầu điều trị nội trú. Đây là yếu tố cần được tính đến khi đánh giá mức chi phí.

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh, đặc biệt ở Cơ sở 2, số lượng người cao tuổi, người nghỉ hưu mắc các bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường khá lớn. Bệnh viện đang quản lý hơn 6.000 hồ sơ bệnh nhân mạn tính. Nhóm người bệnh này thường phải sử dụng thuốc chất lượng cao, thuốc nhóm 1 và biệt dược, khiến chi phí thuốc BHYT có thể cao hơn.

Bệnh viện cũng cho biết việc chủ động bảo đảm đầy đủ thuốc BHYT nhằm giúp người bệnh được điều trị liên tục, hạn chế phải mua thuốc bên ngoài. Vì vậy, một số khoản chi tăng cần được đánh giá trên cơ sở nhu cầu điều trị thực tế, thay vì chỉ căn cứ vào mức chi bình quân. Đây cũng là vấn đề được các cơ sở khám chữa bệnh kiến nghị khi trao đổi với cơ quan quản lý.

Siết từ cơ sở, giữ an toàn quỹ BHYT

Từ thực tiễn trên, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La kiến nghị các ngành; BHXH, Y tế, Công an và Viện Kiểm sát tiếp tục phối hợp chặt chẽ, phân định rõ sai sót chuyên môn, khó khăn khách quan với hành vi cố ý vi phạm. Mục tiêu là xử lý nghiêm hành vi gian lận nhưng đồng thời tháo gỡ những vướng mắc chính đáng cho cơ sở khám chữa bệnh.

Phát biểu tại Hội nghị, ông Trần Thanh Bình, Phó Giám đốc Sở Y tế Sơn La, nhấn mạnh trách nhiệm của các cơ sở khám chữa bệnh trong việc tuân thủ đầy đủ quy định chuyên môn và sử dụng hiệu quả nguồn lực BHYT. Theo ông Bình, từ chỉ định kỹ thuật, kê đơn thuốc, sử dụng vật tư y tế đến lập hồ sơ bệnh án, mỗi khâu đều cần được kiểm soát chặt chẽ.

Ông Trần Thanh Bình, Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh Sơn La phát biểu tại Hội nghị.

Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh Sơn La cho rằng kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT phải được thực hiện ngay tại cơ sở, nhưng trên nguyên tắc hài hòa giữa yêu cầu quản lý Quỹ và bảo đảm quyền lợi của người bệnh. Những dịch vụ, thuốc, vật tư y tế thực sự cần thiết phải được đáp ứng đầy đủ; ngược lại, các chỉ định không phù hợp hoặc không cần thiết cần được kịp thời phát hiện, chấn chỉnh.

Theo ông Trần Thanh Bình, các cơ sở khám chữa bệnh cần tăng cường tự kiểm tra, chủ động rà soát những nhóm chi phí có biến động lớn và kịp thời khắc phục sai sót trong quá trình thực hiện. Việc này không chỉ giúp hạn chế nguy cơ lạm dụng quỹ BHYT mà còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, bảo đảm các nguồn lực y tế được sử dụng đúng đối tượng, đúng mục đích.

Đồng thời, ngành Y tế sẽ tiếp tục phối hợp với BHXH trong phân tích, đánh giá các chỉ số khám chữa bệnh, nhất là những trường hợp có mức chi phí cao hoặc có dấu hiệu bất thường. Qua đó, từng bước hoàn thiện cơ chế giám sát, tạo sự thống nhất trong cách hiểu và thực hiện các quy định, hạn chế tình trạng sai sót do thiếu thông tin hoặc chưa thống nhất trong quá trình thanh toán.

Giám đốc BHXH tỉnh Sơn La Phùng Quang Tuyên phát biểu chỉ đạo tại Hội nghị.

Kết luận Hội nghị, Giám đốc BHXH tỉnh Sơn La Phùng Quang Tuyên yêu cầu các cơ sở khám chữa bệnh tiếp tục quán triệt quy định pháp luật về BHYT, đặc biệt là những hành vi bị nghiêm cấm và các quy định về gian lận BHYT. Các đơn vị phải thường xuyên rà soát quy trình khám chữa bệnh, kê đơn, sử dụng thuốc, vật tư y tế và lập hồ sơ thanh toán.

Lãnh đạo BHXH tỉnh cũng yêu cầu các phòng nghiệp vụ và BHXH cơ sở tăng cường phân tích dữ liệu, tập trung theo dõi những chỉ số bất thường về chi phí khám chữa bệnh. Khi phát hiện dấu hiệu nghi vấn, các đơn vị cần kịp thời phối hợp với ngành Y tế, Công an và Viện Kiểm sát để xác minh, làm rõ, tránh để những sai phạm kéo dài hoặc phát sinh thiệt hại cho Quỹ BHYT.

Điều quan trọng là công tác kiểm soát phải được thực hiện theo hướng phòng ngừa, phát hiện sớm và xử lý đúng bản chất vụ việc. Với những sai sót do quy trình, chuyên môn hoặc điều kiện khách quan, cần hướng dẫn cơ sở khắc phục. Với hành vi cố tình gian lận, lập hồ sơ khống hoặc trục lợi, phải kiên quyết xử lý theo quy định để bảo vệ tài sản Nhà nước.

Trong bối cảnh nhu cầu khám chữa bệnh BHYT ngày càng tăng, việc sử dụng quỹ BHYT hiệu quả càng có ý nghĩa quan trọng. Sơn La đang hướng tới một cơ chế kiểm soát chặt chẽ nhưng không làm ảnh hưởng quyền lợi chính đáng của người bệnh; đồng thời nâng cao trách nhiệm của từng cơ sở khám chữa bệnh trong quản lý nguồn quỹ. Đây là nền tảng để quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích, minh bạch và bền vững.