Từ chối thanh toán hơn 100 tỷ đồng chi phí khám chữa bệnh không đúng quy định

Ứng dụng CNTT trong công tác khám chữa bệnh BHYT là xu hướng tất yếu.

Phát hiện tình trạng lạm dụng quỹ BHYT

BHXH tỉnh Hà Tĩnh hiện ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 42 cơ sở y tế, trong đó, có 23 cơ sở y tế công lập, 19 cơ sở y tế cấp cơ bản, 4 cơ sở y tế cấp ban đầu và 19 cơ sở y tế tư nhân, gồm có 3 cơ sở y tế cấp cơ bản, 16 cơ sở y tế cấp ban đầu.

Trong 6 tháng đầu năm 2026, toàn tỉnh đã khám chữa bệnh BHYT cho 1.104.920 lượt người với số tiền đề nghị thanh toán 1.082.976 triệu đồng.

Với khối lượng công việc khá lớn, quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng mở rộng và các cơ sở y tế liên tục áp dụng các kỹ thuật tiên tiến hiện đại. Tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT diễn ra tại một số cơ sở y tế, gây lãng phí trong việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT, ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT.

Cá biệt, một số cơ sở y tế lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc kháng sinh đắt tiền, vật tư y tế có giá thành cao, chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú khi tình trạng bệnh lý chưa cần thiết… dẫn đến liên tục gia tăng chi phí khám chữa bệnh và vượt số dự kiến chi trong nhiều năm qua.

Trong khi đó, nhân lực giám định BHYT thiếu, công tác này chủ yếu thực hiện thủ công, mất nhiều thời gian nhưng số liệu phát hiện sai sót, lạm dụng quỹ còn hạn chế, chưa tương xứng với công sức do lượng hồ sơ quá lớn.

Từ chối thanh toán hơn 100 tỷ đồng

Từ thực tiễn, yêu cầu ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong công tác giám định chuyên đề BHYT không còn là giải pháp tình thế mà là xu hướng tất yếu, là công cụ đắc lực, tối ưu nhất để bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT.

BHXH tỉnh đã bắt tay xây dựng và áp dụng chuyên đề giám định BHYT, tăng cường ứng dụng CNTT, kiểm soát trong công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT có trọng tâm, trọng điểm. Việc chuyển đổi số và ứng dụng CNTT, đặc biệt là triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT và giám định theo các chuyên đề sâu ứng dụng các phần mềm đã trở thành “chìa khóa” giúp BHXH tỉnh nâng cao năng lực quản lý, tối ưu hóa quy trình nghiệp vụ.

Bên cạnh đó, BHXH tỉnh Hà Tĩnh đã chủ động khai thác triệt để dữ liệu điện tử và kết quả cho thấy, chỉ tính riêng năm 2025, BHXH tỉnh đã từ chối thanh toán 91 tỷ đồng do các cơ sở y tế thanh toán không đúng quy định; quý 1/2026, BHXH tỉnh Hà Tĩnh tiếp tục từ chối thanh toán gần 11,5 tỷ đồng.

Cơ quan BHXH luôn nỗ lực đảm bảo quyền lợi người tham gia.

Từ việc tập trung lọc dữ liệu, thống kê danh sách những bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ, các mã bệnh cao bất thường, BHXH tỉnh chỉ đạo các Tổ/Nhóm làm việc trực tiếp với cơ sở y tế. Thông qua đó, cơ quan BHXH đã từ chối số tiền 2,6 tỷ đồng và tiếp tục thu hồi gần 1 tỷ đồng đối với 1 cơ sở y tế trong đợt kiểm tra tháng 6/2026 và tiếp tục mở rộng các chuyên đề khác khi khai thác các trường dữ liệu XML4, XML5 trong công tác giám định chi phí BHYT.

Đối với chuyên đề nội soi Tai- Mũi- Họng qua quá trình phân tích dữ liệu cho thấy, các cơ sở y tế chỉ định nội soi Tai- Mũi- Họng khá rộng rãi. Đơn cử tỷ lệ các mã bệnh ICD H66- Viêm tai giữa nung mủ, H65- viêm tai giữa, cao bất thường.

Bằng các phương pháp ứng dụng CNTT qua phần mềm Navicat, sử dụng dữ liệu XML4, XML5, BHXH tỉnh phát hiện các trường dữ liệu kết luận, diễn biến lâm sàng không trùng khớp với mã bệnh ICD. Qua đó, cơ quan này đã từ chối thanh toán với các trường hợp kết luận nội soi không trùng khớp với mã bệnh.

Chuyển phương thức giám định “hồi tố” sang “chủ động”

Việc ứng dụng CNTT giúp chuyển từ phương thức giám định “hồi tố” sang giám định “chủ động”, cảnh báo thời gian thực. Hệ thống tự động từ chối hoặc cảnh báo các hồ sơ sai quy trình, giúp tiết kiệm hàng tỷ đồng, trả về quỹ BHYT mỗi năm, ngăn chặn tình trạng lạm dụng mã bệnh ICD để chỉ định các dịch vụ kỹ thuật.

Dù đạt được nhiều kết quả tích cực, theo BHXH tỉnh Hà Tĩnh công tác giám định hiện vẫn còn không ít khó khăn, một số cơ sở y tế chuyển dữ liệu lên hệ thống còn chậm, hoặc dữ liệu bị lỗi, mã hóa sai danh mục thuốc, vật tư y tế, nhân viên y tế dẫn đến hệ thống cảnh báo “sai lệch ảo”, tình trạng cơ sở y tế không đưa đầy đủ các thông tin trường dữ liệu lên hệ thống khi đề nghị thanh toán vẫn xảy ra.

Tham gia BHYT để được chăm sóc sức khỏe cho bản thân và gia đình.

Các quy định, thông tư của Bộ Y tế thay đổi liên tục, đòi hỏi phần mềm giám định thường xuyên cập nhật, dữ liệu XML4, XML5 trên phần mềm giám sát thường chậm hơn so với thời gian quyết toán quý, đòi hỏi đội ngũ giám định viên BHYT không chỉ giỏi về y khoa, dược khoa mà còn phải am hiểu sâu về CNTT và phân tích dữ liệu.

Để tiếp tục phát huy sức mạnh của công nghệ trong quản lý quỹ BHYT, BHXH tỉnh đưa ra 4 nhóm giải pháp nâng cao hiệu quả ứng dụng CNTT trong thời gian tới.

Một là, tiếp tục hoàn thiện và nâng cấp hạ tầng CNTT, phối hợp chặt chẽ với Trung tâm CNTT của BHXH Việt Nam để tối ưu hóa thuật toán của phần mềm giám định. Tích hợp trí tuệ nhân tạo (AI) trong việc tự động nhận diện các hành vi trục lợi quỹ BHYT tinh vi.

Hai là, nâng cao chất lượng dữ liệu từ phía cơ sở y tế, tăng cường tập huấn, hướng dẫn các bệnh viện, trung tâm y tế chuẩn hóa dữ liệu ngay từ khâu tiếp đón và chỉ định điều trị. Đảm bảo nguyên tắc “dữ liệu đúng, đủ, sạch, sống”.

Ba là, phát triển các chuyên đề giám định mang tính đặc thù địa phương, trong đó dựa trên mô hình bệnh tật và thực tế chi phí khám chữa bệnh tại Hà Tĩnh để xây dựng các thuật toán quét dữ liệu riêng biệt, tập trung vào các dịch vụ có chi phí lớn, tần suất chỉ định cao tại tỉnh.

Bốn là, đào tạo nguồn nhân lực “kép”, cụ thể BHXH tỉnh đề xuất cần tổ chức các lớp bồi dưỡng kỹ năng phân tích dữ liệu chuyên sâu cho đội ngũ giám định viên, giúp họ làm chủ công nghệ, chuyển đổi tư duy từ “người kiểm tra thủ công” sang “nhà phân tích dữ liệu”.

Cạnh đó, tăng cường phối hợp liên ngành, phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế thanh tra, kiểm tra đột xuất đối với các cơ sở y tế có hệ thống cảnh báo tỷ lệ gia tăng chi phí bất thường, xử lý nghiêm các vi phạm.