 |
| BHXH tỉnh Quảng Trị yêu cầu tăng cường kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT. |
Phong trào thi đua hướng tới nhiều mục tiêu, trong đó trọng tâm là đẩy mạnh chuẩn hóa, cập nhật và quản lý dữ liệu khám chữa bệnh BHYT; nâng cao chất lượng dữ liệu phục vụ giám định, thanh toán, quyết toán và quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT. Đồng thời, tăng cường phát hiện, ngăn ngừa, xử lý kịp thời các trường hợp lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, bảo đảm việc thanh toán đúng quy định, đúng đối tượng và đúng phạm vi quyền lợi.
BHXH tỉnh Quảng Trị yêu cầu tăng cường kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT trên cơ sở mức dự kiến chi được thông báo. Công tác giám định cũng tập trung rà soát tính hợp lý, hợp lệ của các chỉ định thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ kỹ thuật và ngày điều trị nội trú. Đặc biệt chú trọng những trường hợp chỉ định trùng lặp, chưa cần thiết hoặc không phù hợp với tình trạng bệnh và phạm vi chuyên môn.
Khi phát hiện dấu hiệu gia tăng bất thường về lượt khám chữa bệnh, tần suất chỉ định, chi phí bình quân hoặc cơ cấu chi phí, cơ quan BHXH sẽ thực hiện cảnh báo, yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh giải trình. Trường hợp có dấu hiệu lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT sẽ được kiểm tra, xử lý theo thẩm quyền hoặc báo cáo cấp có thẩm quyền xem xét.
Đáng chú ý, phong trào yêu cầu kết hợp giữa giám định điện tử và giám định chủ động, khai thác dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để lựa chọn hồ sơ, nhóm chi phí và cơ sở khám chữa bệnh có nguy cơ cao, từ đó nâng cao tính chủ động trong kiểm tra, giám định và cảnh báo.
Mục tiêu xuyên suốt là kiểm soát chi phí nhưng không làm ảnh hưởng đến quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT. Việc giám định, thanh toán và quyết toán phải bảo đảm đúng đối tượng, phạm vi quyền lợi, mức hưởng và điều kiện thanh toán theo quy định.
Một điểm đáng chú ý của phong trào là khuyến khích mỗi đơn vị chủ động lựa chọn vấn đề cần tập trung xử lý, nhóm chi phí tăng cao hoặc nội dung có nguy cơ lạm dụng để xây dựng các giải pháp, chuyên đề giám định phù hợp với tình hình thực tế.
Các giải pháp, chuyên đề phải xác định rõ vấn đề, nguyên nhân, biện pháp thực hiện và kết quả đạt được; đồng thời có số liệu hoặc tài liệu chứng minh tác động đối với việc chuẩn hóa dữ liệu, chấn chỉnh sai sót, phòng ngừa vi phạm hoặc nâng cao hiệu quả kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT. Đặc biệt, việc đánh giá không chỉ căn cứ vào mức giảm chi, mà phải đồng thời bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.
Theo tiêu chí thi đua, tổng điểm tối đa là 30 điểm, gồm 6 nhóm tiêu chí: kết quả kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT so với dự kiến chi; trích chuyển dữ liệu khám chữa bệnh BHYT; cập nhật, điều chỉnh và chuẩn hóa 6 bảng danh mục; thực hiện giám định và xử lý cảnh báo; giải pháp, chuyên đề kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT; báo cáo, phối hợp và theo dõi khắc phục.
Trong đó, đơn vị có chi phí khám chữa bệnh BHYT không vượt dự kiến chi, đồng thời thực hiện đầy đủ việc theo dõi, phân tích và xử lý các khoản chi tăng cao, bất thường sẽ được đánh giá cao nhất ở tiêu chí này. Đối với dữ liệu, yêu cầu đặt ra là trích chuyển đầy đủ, đúng thời gian, đúng cấu trúc; tỷ lệ đạt yêu cầu 100% và lỗi phát sinh được khắc phục đúng thời hạn.
Phong trào cũng đề cao tinh thần chủ động trong thực hiện nhiệm vụ giám định và xử lý cảnh báo. Đơn vị hoàn thành đúng thời hạn toàn bộ chuyên đề, nhiệm vụ giám định và nội dung cảnh báo được giao; các trường hợp bất thường được phân tích, xử lý và theo dõi kết quả sẽ đạt mức điểm cao nhất ở tiêu chí này.
BHXH tỉnh sẽ lựa chọn 4 đơn vị có thành tích tiêu biểu để khen thưởng, gồm 1 giải Nhất trị giá 15 triệu đồng, 1 giải Nhì trị giá 10 triệu đồng và 2 giải Ba, mỗi giải 5 triệu đồng. Mỗi đơn vị được khen thưởng được đề nghị không quá một cá nhân tiêu biểu trực tiếp tham gia phong trào, với mức thưởng 2 triệu đồng/người.
