Theo chỉ đạo, Trưởng phòng Chế độ BHYT và Giám đốc BHXH các cơ sở phải phối hợp chặt chẽ với cơ sở khám chữa bệnh để phân tích dữ liệu chi phí BHYT. Các đơn vị phải lập bảng so sánh giữa các kỳ, đánh giá mức tăng về lượt khám, chi phí thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và tỷ lệ nội trú. Việc phân tích theo nhóm bệnh, mã bệnh giúp xác định nguyên nhân tăng chi phí và đưa ra biện pháp điều chỉnh kịp thời.
 |
| Các trường hợp có dấu hiệu lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT sẽ được đề nghị Sở Y tế kiểm tra, thậm chí chuyển hồ sơ sang cơ quan công an khi cần thiết. |
BHXH Thành phố yêu cầu rà soát kỹ các khoản chi tăng cao bất thường, làm việc trực tiếp với cơ sở y tế để xác định nguyên nhân chủ quan. Các trường hợp có dấu hiệu lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT sẽ được đề nghị Sở Y tế kiểm tra, thậm chí chuyển hồ sơ sang cơ quan công an khi cần thiết. Bên cạnh đó, các đơn vị phải phân tích số liệu từ chối thanh toán để đánh giá mức độ tuân thủ của từng cơ sở.
Đối với thuốc và vật tư y tế, các đơn vị được yêu cầu giảm tỷ lệ sử dụng biệt dược gốc và ưu tiên thuốc generic nhóm 2, 3, 4, 5 nhằm tiết kiệm chi phí. Tổng hợp danh sách các loại thuốc đã được điều chỉnh giảm giá tại một số cơ sở y tế để yêu cầu những đơn vị khác áp dụng tương tự. Các vật tư y tế giá cao như stent, bộ bơm xi măng cột sống hay bộ khớp háng cần được kiểm soát chặt về chỉ định và sử dụng.
| BHXH TP. Hà Nội yêu cầu toàn bộ viên chức, cán bộ phụ trách chế độ BHYT nâng cao tinh thần trách nhiệm trong kiểm soát chi phí, thực hiện chuẩn hóa dữ liệu trong 40 ngày và đôn đốc cơ sở y tế chuyển dữ liệu đúng thời hạn. Đồng thời, nghiêm cấm các hành vi tiêu cực, vi phạm trong quá trình triển khai. Qua đó, tăng tốc độ chuẩn hóa dữ liệu và xây dựng môi trường làm việc minh bạch, hiệu quả trong toàn hệ thống. |
BHXH Thành phố đề nghị các cơ sở y tế thực hiện tái sử dụng vật tư y tế có thể tái dùng theo Thông tư 04/2017/TT-BYT để giảm lãng phí. Đồng thời, yêu cầu triển khai cấp thuốc mãn tính theo đơn 2-3 tháng theo quy định mới, và những cơ sở chưa thực hiện phải giải trình bằng văn bản, nhằm đảm bảo chi phí quỹ BHYT được sử dụng hợp lý, đúng mục đích và minh bạch.
Trong thời gian cao điểm, BHXH Thành phố sẽ tăng cường kiểm tra đột xuất tại các cơ sở khám chữa bệnh. Các đoàn kiểm tra sẽ xác minh thực tế quyền lợi người bệnh, điều kiện hành nghề và chất lượng điều trị nội trú. Những bệnh nhân vắng mặt trong khi hồ sơ ghi nhận điều trị có thể bị xem xét là hồ sơ khống, xử lý theo Điều 215 Bộ luật Hình sự.
Cùng với đó, các cơ sở có chi phí điều trị tăng đột biến sẽ được đưa vào diện kiểm tra chuyên sâu. BHXH Thành phố cũng cử viên chức trực tại những bệnh viện có tỷ lệ nội trú cao để giám sát thủ tục khám, chữa bệnh hàng ngày. Việc này giúp bảo đảm đúng người, đúng thẻ, ngăn chặn tình trạng sử dụng thẻ BHYT không đúng quy định hoặc kê khống hồ sơ khám, chữa bệnh.
Các điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT năm 2026 với cơ sở y tế cũng được yêu cầu rà soát chặt chẽ. Các đơn vị phải đảm bảo đầy đủ giấy phép hoạt động, nhân lực, số giường bệnh và hồ sơ thẩm định theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP và Nghị định 96/2023/NĐ-CP. Cơ sở nào không đáp ứng điều kiện sẽ bị đề nghị tạm dừng ký hợp đồng nhằm đảm bảo chất lượng phục vụ người tham gia BHYT.
