 |
| Tiếp nhận bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT ở tỉnh Cà Mau. Ảnh: Lê Văn |
Nhiều nguyên nhân khiến chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao
Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Cà Mau, năm 2026, Cà Mau được giao tổng dự toán chi khám chữa bệnh BHYT là trên 2.734,5 tỷ đồng, trong đó phần chi tại cơ sở khám chữa bệnh là 2.713,6 tỷ đồng.
Để đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT, BHXH tỉnh Cà Mau đã tiến hành ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 130 cơ sở y tế, gồm 92 cơ sở công lập và 38 cơ sở ngoài công lập.
Trong 9 tháng năm 2026, toàn tỉnh có trên 4,7 triệu khám chữa bệnh BHYT, tăng 2,46% so với cùng kỳ năm 2025. Tổng chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán là hơn 2.500 tỷ đồng, tăng trên 434 tỷ đồng, tương ứng 20,65%, bằng 93,57% dự toán cả năm. Trong đó, khám ngoại trú trên 4,4 triệu lượt, chi phí trên 1.400 tỷ đồng; điều trị nội trú trên 286.000 lượt, chi phí hơn trên 1.100 tỉ đồng.
Theo BHXH tỉnh Cà Mau, nếu quý IV/2026, mức chi bằng quý III/2026, thì tổng mức chi quỹ BHYT cả năm của các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Cà Mau khoảng 3.501 tỷ đồng, vượt dự toán 787,5 tỷ đồng, tương ứng 29,02%. Phó Giám đốc BHXH tỉnh Cà Mau Dương Minh Tùng phân tích, chi phí tăng có nhiều nguyên nhân khách quan lẫn chủ quan.
Cụ thể, đến hết tháng 9/2026, toàn bộ 64 xã, phường của tỉnh Cà Mau đã được công nhận an toàn khu. Số người tham gia BHYT đạt trên 2,1 triệu người, tăng 199.000 người so với cuối năm 2025. Việc chuyển mức hưởng từ 80% lên 100% theo quyền lợi của người dân sinh sống tại khu vực an toàn khu cũng làm tăng phần chi trả của quỹ.
 |
| Đến hết tháng 9/2026, toàn bộ 64 xã, phường của tỉnh Cà Mau đã được công nhận an toàn khu. Ảnh: BHXH tỉnh Cà Mau |
Ngoài ra còn có tác động từ điều chỉnh giá dịch vụ, nâng hạng 5 bệnh viện công lập từ hạng 3 lên hạng 2, mở rộng chuyên môn, triển khai kỹ thuật mới, tăng tiền lương, thay đổi mô hình bệnh tật và áp dụng kết quả đấu thầu thuốc tập trung giai đoạn 2026 - 2027.
Bên cạnh đó các cơ sở y tế kiểm soát chi phí chưa thật sự hiệu quả. Việc chỉ định rộng rãi xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh ở nhóm ngoài công lập giảm chưa đạt yêu cầu và có xu hướng gia tăng tại nhóm công lập. Tỷ lệ chỉ định điều trị nội trú tăng, ngày điều trị bình quân vẫn còn cao.
Đặc biệt, BHXH tỉnh Cà Mau ghi nhận có trường hợp một bệnh nhân có 18 - 19 dịch vụ cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh trong một lượt khám ngoại trú.
Theo BHXH tỉnh Cà Mau, đơn vị sẽ tạm thời chưa thanh toán tiền giường phát sinh quý III/2026 tại các cơ sở nếu Sở Y tế chưa phối hợp điều chỉnh, ghi số giường theo giấy phép hoạt động đúng quy định trước khi chốt dữ liệu quyết toán. Đồng thời, tiếp tục rà soát, từ chối thanh toán chi phí phát sinh ngày lễ, tết không đúng quy định.
BHXH tỉnh Cà Mau cũng kiến nghị tăng kiểm tra thường xuyên, đột xuất, tập trung vào các cơ sở ngoài công lập có chi phí tăng cao; xây dựng tiêu chí nhận diện chi phí bất thường và tháo gỡ vướng mắc trong giám định, thanh toán. Việc điều chỉnh dự kiến chi sẽ thực hiện sau thông báo của BHXH Việt Nam, bảo đảm duy trì hoạt động khám, chữa bệnh và quyền lợi người tham gia.
Trong 3 tháng cuối năm 2026, BHXH tỉnh Cà Mau đề nghị phối hợp Sở Y tế mời các cơ sở có chỉ số tăng cao làm việc trực tiếp, cam kết chấn chỉnh chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, nhập viện và thời gian điều trị, bảo đảm phù hợp chẩn đoán, tình trạng bệnh.
Đề nghị tăng cường kiểm tra chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT
Theo BHXH tỉnh Cà Mau, trước tình hình chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT tại một số cơ sở có xu hướng gia tăng liên tục, vừa qua, Chủ tịch UBND tỉnh Cà Mau đã có ý kiến chỉ đạo các sở, ngành, địa phương tăng cường giám sát việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT; kiểm soát chặt chẽ chi phí khám bệnh chữa bệnh, bảo đảm sử dụng quỹ BHYT đúng quy định, hiệu quả, tiết kiệm.
Theo đó, Chủ tịch UBND tỉnh Cà Mau yêu cầu các cơ quan, đơn vị liên quan triển khai thực hiện đồng bộ các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.
Giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh Cà Mau và các đơn vị có liên quan tăng cường giám sát việc thực hiện các quy định về khám bệnh chữa bệnh BHYT.
Các cơ sở khám bệnh chữa bệnh rà soát quy trình chuyên môn, việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ kỹ thuật, thuốc và vật tư y tế, bảo đảm đúng chỉ định, phù hợp với tình trạng bệnh và hướng dẫn chuyên môn; kịp thời chấn chỉnh, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, chỉ định trùng lặp, không cần thiết.
 |
| Phòng khám Đa khoa Y đức Sài Gòn 2 lần bị phát hiện chi khám chữa bệnh BHYT sai quy định với số tiền gần 1,5 tỷ đồng. Ảnh: BHXH tỉnh Cà Mau |
Bên cạnh đó, các cơ sở khám bệnh chữa bệnh phải thực hiện nghiêm các quy định về mua sắm, đấu thầu, bảo đảm cung ứng thuốc, hóa chất, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả, tiết kiệm.
Sở Y tế có trách nhiệm rà soát việc phân bổ số lượng thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, kịp thời điều chỉnh theo quy định; tổ chức kiểm tra các cơ sở có chi phí bình quân tăng cao kéo dài để xác định nguyên nhân, yêu cầu khắc phục những tồn tại, hạn chế. Đối với các trường hợp vi phạm, thực hiện xử lý hoặc kiến nghị xử lý theo thẩm quyền.
BHXH tỉnh tiếp tục theo dõi sát tình hình gia tăng chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT, kịp thời báo cáo cơ quan có thẩm quyền; cung cấp đầy đủ số liệu, thông tin và phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế trong quá trình kiểm tra việc sử dụng quỹ BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Đối với các cơ sở có dấu hiệu vi phạm hoặc không khắc phục những tồn tại đã được yêu cầu, BHXH tỉnh căn cứ quy định pháp luật để xem xét xử lý theo thẩm quyền, trong đó có việc xem xét ký kết hợp đồng khám bệnh chữa bệnh BHYT năm 2027.
UBND các xã, phường căn cứ chức năng, nhiệm vụ được giao, phối hợp với Sở Y tế và BHXH tỉnh trong công tác quản lý, tuyên truyền, hướng dẫn người dân thực hiện chính sách bảo hiểm y tế; phối hợp cung cấp thông tin và triển khai các nhiệm vụ liên quan theo đề nghị của cơ quan có thẩm quyền.
