 |
| Người tham gia BHYT đi khám tại các bệnh viện, cơ sở y tế có khám chữa bệnh BHYT. Ảnh minh họa. |
Bệnh viện Đa khoa TTH Quảng Bình có quy mô 375 giường bệnh, 529 người lao động, trong đó có 328 người đăng ký hành nghề khám chữa bệnh. Bệnh viện ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh và triển khai khám bệnh, chữa bệnh BHYT từ ngày 01/10/2023 đến nay.
Trong quá trình triển khai thực hiện, hai đơn vị cơ bản thực hiện đúng các điều khoản đã ký kết. Hằng quý, BHXH tỉnh giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT mà bệnh viện đề nghị thanh toán. Các chi phí không đúng quy định được cơ quan BHXH từ chối thanh toán tại kỳ quyết toán.
Cụ thể, quý I và quý II năm 2025, cơ quan BHXH thực hiện việc tạm ứng một lần 80% trên cơ sở số liệu báo cáo đề nghị quyết toán quý trước liền kề của đơn vị theo quy định của Luật BHYT sửa đổi số năm 2014. Quý III và quý IV năm 2025, cơ quan BHXH thực hiện việc tạm ứng một lần 90% trên cơ sở số liệu báo cáo đề nghị quyết toán quý trước liền kề của đơn vị theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2024.
Việc chuyển tạm ứng kinh phí khám chữa bệnh BHYT hằng quý thực hiện đúng thời gian, đúng tỷ lệ tạm ứng kinh phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định của Luật BHYT.
Kết luận Thanh tra tỉnh cũng nêu rõ, năm 2025 số dự kiến phân bổ chi phí khám chữa bệnh BHYT cho Bệnh viện Đa khoa TTH Quảng Bình là 111.669.091.230 đồng. Trong khi, bệnh viện đề nghị thanh quyết toán là 122.147.381.013 đồng nhưng BHXH tỉnh chấp nhận thanh toán là114.747.044.552 đồng.
Nguyên nhân cơ quan BHXH từ chối thanh toán được xác định do Bệnh viện chưa cập nhật, triển khai kịp thời một số quy định mới về chỉ định, sử dụng và thanh toán thuốc trong khám chữa bênh BHYT; do đó một số trường hợp chỉ định thuốc ngoài giới hạn thanh toán của quỹ BHYT.
Một số dịch vụ kỹ thuật chưa được cập nhật kịp thời theo các hướng dẫn chuyên môn và hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, dẫn đến phát sinh một số trường hợp thanh toán ngoài phạm vi, giới hạn được quỹ BHYT thanh toán.
Một số nhân viên y tế chưa thành thạo trong việc thao tác trên phần mềm HIS dẫn đến việc nhầm lẫn giữa các tài khoản của các bác sĩ.
Ngày 18/3/2026, Bệnh viện đã có công văn số 81/CV-TTH.QB giải trình nguyên nhân vượt dự kiến chi năm 2025. Tại thời điểm thanh tra, BHXH tỉnh và Sở Y tế đã tiến hành rà soát, thẩm định, xác định chi phí vượt dự kiến chi khám chữa bệnh BHYT được quỹ BHYT thanh toán năm 2025 số tiền 2.099.313.458 đồng. Việc thanh toán chi phí vượt dự kiến chi khám chữa bệnh BHYT năm 2025 sẽ được thực hiện trước ngày 01/10/2026 theo quy định tại điểm d khoản 2 Điều 32 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2024.
Năm 2025, tổng số lượt khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện là 89.725 lượt. Tỷ trọng chi phí mà bệnh viện đã thực hiện năm 2025 tương ứng: Các kỹ thuật xét nghiệm chiếm 13,15%; chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng chiếm 12,95%; thủ thuật, phẫu thuật chiếm 33,6%; chi phí thuốc, dịch truyền chiếm 12,3%; số tiền khám bệnh chiếm 2,7%; tiền giường chiếm 20,4%; chi phí về máu chiếm 0,2%; tiền thiết bị y tế chiếm 4,7%.
Ngoài ra, kết luận thanh tra cho thấy, đối với dịch vụ kỹ thuật điện châm kim châm cứu, năm 2025 và 05 tháng đầu năm 2026, bệnh viện thực hiện thanh toán giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo Nghị quyết số 230/NQ-HĐND. Quá trình triển khai thực hiện việc thanh toán giá dịch vụ có sự nhầm lẫn giữa 02 mã giá; dịch vụ kỹ thuật điện châm kim châm cứu có mã tương đương 08.005.2046, mã giá 2046 (kim dài); dịch vụ kỹ thuật điện châm kim châm cứu có mã tương đương 08.005.0230, mã giá 0230 (kim ngắn), cụ thể, năm 2025, thực hiện chuyên môn dịch vụ kỹ thuật điện châm kim châm cứu mã tương đương 08.005.0230 mã giá 0230 có giá dịch vụ là 78.300 đồng/lượt. Khi thanh toán dịch vụ kỹ thuật điện châm kim châm cứu, bệnh viện áp mã tương đương 08.005.2046, mã giá 2046 có giá dịch vụ là 85.300 đồng/lượt. Số tiền chênh lệch giữa 02 mã giá dịch vụ là 7.000 đồng/1 lượt.
 |
| Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người tham gia. Ảnh minh họa |
Cạnh đó, bệnh viện thực hiện áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo Nghị quyết số 230/NQ-HĐND. Tuy nhiên, trong quá trình thanh toán giá dịch vụ còn có sự nhầm lẫn trong việc áp dụng giá ngày giường điều trị trước và sau phẫu thuật, cụ thể một số bệnh nhân trên hồ sơ bệnh án (HSBA) không thực hiện phẫu thuật nhưng đơn vị đã áp giá thanh toán tiền giường ngoại khoa sau phẫu thuật (chênh lệch giá giường ngoại khoa không phẫu thuật là 1.333.200 đồng).
Một số bệnh nhân trên HSBA sau khi thực hiện phẫu thuật, đơn vị đã áp giá thanh toán tiền giường ngoại khoa không đúng phân loại (giường trước phẫu thuật và giường sau phẫu thuật, số tiền chênh lệch là 1.035.300 đồng).
Một bệnh nhân trên HSBA chỉ định dịch vụ kỹ thuật phẫu thuật thẩm mỹ không đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật; đề nghị thanh toán chi phí thuốc, tiền giường, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật, thăm dò chức năng, vật tư y tế, khám bệnh không thuộc phạm vi thanh toán quỹ BHYT theo quy định tại khoản 6 Điều 23 Luật BHYT 2008.
Bên cạnh những tồn tại, điều đáng ghi nhận là bệnh viện đã ứng dụng công nghệ thông tin 100% ngay từ khâu đón tiếp người bệnh và tra cứu thẻ BHYT bằng thẻ căn cước công dân gắn chip hoặc ứng dụng VSSID của cơ quan BHXH, việc chỉ định thực hiện cận lâm sàng, thủ thuật, kê đơn thuốc, cấp phát thuốc, sử dụng vật tư tiêu hao, thanh toán thông qua phần mềm HIS của VNPT cung cấp.
Công tác quản lý và trích chuyển dữ liệu trong khám chữa bệnh theo Quyết định số 3176/QĐ-BYT ngày 29/10/2024 của Bộ Y tế. Thời điểm trích chuyển và phản hồi dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý khám chữa bệnh BHYT thực hiện theo quy định tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT. Việc mã hóa, ánh xạ các dịch vụ y tế (dịch vụ kỹ thuật, thuốc,...) đưa lên cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam theo quy định, đáp ứng yêu cầu về giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
