Cần tuân thủ đúng quy định khi kiểm tra nhanh sốt xuất huyết để thanh toán bảo hiểm y tế

Giải quyết các chế độ chính sách về BHYT cho người dân tại BHXH tỉnh Tây Ninh.

Thời gian qua, một số người dân trên địa bàn tỉnh Tây Ninh phản ánh việc đi test nhanh sốt xuất huyết nhưng không được thanh toán BHYT.

Bà M. nhà ở phường Tân An, tỉnh Tây Ninh cho hay, cách đây 2 tuần sau khi có biểu hiện sốt cao nhập viện 3 ngày, bà được bác sĩ chỉ định thực hiện xét nghiệm bệnh sốt xuất huyết. Tuy nhiên, qua xét nghiệm thì cho kết quả âm tính với bệnh sốt xuất huyết. Bà M. nói không được cơ sở y tế khấu trừ thanh toán BHYT cho chi phí xét nghiệm nói trên. Một số trường hợp tương tự như bà cũng không được thanh toán chi phí xét nghiệm khi test nhanh sốt xuất huyết.

Liên quan đến các phản ánh này, ông Võ Văn Thảo - Phó Giám đốc BHXH tỉnh Tây Ninh cho biết, việc chỉ định xét nghiệm sốt xuất huyết (Dengue) cần phải do bác sĩ lâm sàng quyết định theo triệu chứng, diễn biến bệnh và lộ trình chẩn đoán nhằm mục đích chẩn đoán, điều trị. Đồng thời, các chi phí xét nghiệm mang tính chất tầm soát, kiểm tra… sẽ không được thanh toán.

Theo Phó Giám đốc BHXH tỉnh Tây Ninh, kết quả âm tính không phải là nguyên nhân tự động để cơ quan BHXH không thanh toán; quyết định thanh toán phụ thuộc vào chỉ định lâm sàng và hồ sơ chứng từ kèm theo, tức là căn cứ theo Luật BHYT và hướng dẫn chẩn đoán cũng như điều trị của Bộ Y tế.

Ông Võ Văn Thảo phân tích, nguyên tắc thanh toán đó là: Quỹ BHYT chỉ thanh toán các xét nghiệm khi được chỉ định hợp lý theo hướng dẫn chuyên môn và được chứng minh bằng hồ sơ (y lệnh, hồ sơ bệnh án, lý do lâm sàng). Nếu xét nghiệm được chỉ định không đúng quy trình chuyên môn, không có chứng cứ chỉ định hoặc hồ sơ không đầy đủ thì có thể không được thanh toán (theo Luật BHYT; hướng dẫn thanh toán của BHXH Việt Nam).

Bên cạnh đó, vấn đề chuyên môn liên quan đến xét nghiệm Dengue cũng đã chỉ ra thời điểm và loại xét nghiệm. Cụ thể, theo hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế, các nghiệm pháp khác nhau có hiệu quả phát hiện khác nhau theo thời kỳ bệnh (ví dụ: NS1 thường có giá trị trong những ngày đầu; kháng thể IgM/IgG phát hiện tốt hơn sau vài ngày). Xét nghiệm thực hiện không đúng thời điểm có thể cho kết quả âm tính dù bệnh nhân đã mắc bệnh. Điều này là cơ sở chuyên môn để BHXH xem xét khi quyết toán.

Đại diện BHXH Tây Ninh cũng chỉ ra nguyên nhân dẫn đến các trường hợp không được thanh toán BHYT (thường gặp) gồm: hồ sơ bệnh án, y lệnh, chỉ định xét nghiệm không rõ ràng hoặc thiếu; xét nghiệm không đúng loại hoặc thực hiện không đúng thời điểm theo hướng dẫn chuyên môn; xét nghiệm được chỉ định không phù hợp với chẩn đoán ban đầu hoặc ngoài phạm vi được quỹ BHYT thanh toán.

Phó Giám đốc BHXH tỉnh Tây Ninh nhấn mạnh, để có cơ sở thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho người dân, BHXH tỉnh Tây Ninh đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh BHYT cần chỉ định xét nghiệm theo Quy trình chẩn đoán sốt xuất huyết (Quyết định số 2760/QĐ-BYT ngày 4/7/2023 của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sốt xuất huyết Dengue); ghi rõ chỉ định, thời điểm, loại xét nghiệm trong y lệnh và bệnh án.

Đối với hồ sơ đề nghị thanh toán, cơ sở khám chữa bệnh cần cung cấp đầy đủ hồ sơ bệnh án, ghi nhận diễn tiến lâm sàng, tình trạng người bệnh, y lệnh bác sỹ, kết quả xét nghiệm.

Cơ quan BHXH Tây Ninh sẽ căn cứ hồ sơ, hướng dẫn chuyên môn và các văn bản quy phạm pháp luật của các cơ quan có thẩm quyền ban hành để làm cơ sở thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đầy đủ, kịp thời cho người dân.

Về bệnh sốt xuất huyết, tại Hội nghị khoa học toàn quốc về sốt xuất huyết Dengue 2025 vừa diễn ra, PGS.TS.BS. Nguyễn Vũ Trung - Viện Trưởng Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh đánh giá, Việt Nam là một trong những khu vực "nóng" sốt xuất huyết Dengue trên toàn cầu. Căn bệnh diễn biến ngày càng khó lường, không còn theo mùa mà kéo dài quanh năm.

Trung bình, một bệnh nhân sốt xuất huyết điều trị hai tuần tại khoa hồi sức tích cực tốn khoảng 150-200 triệu đồng. Nếu bệnh nhân không có BHYT sẽ là gánh nặng rất lớn đối với gia đình. Vì vậy, các chuyên gia y tế khuyến cáo người dân cố gắng chủ động mua BHYT.

Ngoài ra, người dân cũng cần chú ý phòng bệnh sốt xuất huyết, đề phòng các dấu hiệu chuyển nặng bởi khi bị sốt huyết nặng. Khi người bệnh có các biểu hiện này, cần đến cơ sở y tế gần nhất để được thăm khám và làm xét nghiệm theo dõi, điều trị.