Tăng cường kiểm tra để sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế

Tỷ lệ người dân sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh ngày càng tăng.

Vẫn còn tình trạng lạm dụng quỹ BHYT

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, năm 2025, số lượt khám, chữa bệnh BHYT đã vượt 195 triệu lượt với tổng chi đề nghị thanh toán lên tới 166,4 nghìn tỷ đồng, tăng hơn 16% so với năm trước. Đáng chú ý, gánh nặng lớn nhất đang đến từ nhóm bệnh không lây nhiễm, đặc biệt là các bệnh mạn tính. Hiện có khoảng 7,98 triệu người tăng huyết áp, hơn 3,3 triệu người mắc đái tháo đường, hơn 1,1 triệu bệnh nhân bệnh hô hấp mạn tính và gần 500 nghìn người điều trị ung thư. Riêng nhóm bệnh này đã chiếm tới khoảng 51 triệu lượt khám, chữa bệnh trong năm với tổng chi phí gần 20.000 tỷ đồng. Điều đó cho thấy một xu hướng rõ rệt mô hình bệnh tật đang chuyển dịch mạnh sang bệnh mạn tính, kéo theo nhu cầu điều trị dài hạn, chi phí cao và liên tục.

Theo bác sĩ Trần Tuấn Anh, Phó trưởng Khoa Thận-Tiết niệu (Bệnh viện Nội tiết Trung ương), một bệnh nhân tiểu đường có thể điều trị hàng chục năm, thậm chí suốt đời. Nếu không kiểm soát tốt, biến chứng tim mạch, thận, mắt… sẽ khiến chi phí tăng lên gấp nhiều lần. Không chỉ gia tăng về số lượng, chi phí điều trị cũng ngày càng cao do áp dụng kỹ thuật mới, thuốc thế hệ mới. Đây là xu hướng tất yếu của y học hiện đại, nhưng lại tạo áp lực lớn lên quỹ BHYT. Ngoài ra, mô hình thanh toán theo phí dịch vụ (fee-for-service) hiện nay cũng bộc lộ hạn chế, khi có thể tạo động lực gia tăng chỉ định dịch vụ.

Thực tế cho thấy, không ít kẽ hở trong quản lý quỹ BHYT đã và đang bị lợi dụng với mức độ ngày càng tinh vi. Theo BHXH Việt Nam, thời gian qua, cơ quan chức năng đã phát hiện và truy tố nhiều vụ việc vi phạm nghiêm trọng. Các hành vi này bao gồm việc kê khống, hợp thức hóa hồ sơ chi phí khám, chữa bệnh BHYT; giả mạo chữ ký của bác sĩ đã nghỉ việc để ký khống phiếu khám bệnh; lập, ký duyệt khống hồ sơ, bệnh án để chiếm dụng tiền BHYT và cả bảo hiểm nhân thọ; thậm chí ghi khống hồ sơ thực hiện dịch vụ kỹ thuật cao như tán sỏi laser dù máy hỏng.

Số chi từ quỹ BHYT cho người đi khám chữa bệnh ngày càng lớn.

Nhận định về xu hướng gia tăng chi phí BHYT, ông Nguyễn Tất Thao, Giám đốc Trung tâm Kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT (BHXH Việt Nam) cho hay, trong quý I/2026, nhóm 10 tỉnh/thành phố có mức chi khám, chữa bệnh BHYT tăng cao với tổng mức tăng khoảng 2.653,1 tỷ đồng. Đáng lưu ý, tại một số địa phương, chi phí bình quân khám, chữa bệnh tăng liên tục qua từng tháng; tỷ trọng chi cho dịch vụ kỹ thuật và tiền giường nội trú gia tăng nhanh, một số hoạt chất, thuốc phối hợp ghi nhận mức tăng chi phí cao...

Tăng cường kiểm soát bằng công nghệ

Trước thực trạng đó, hệ thống giám định BHYT điện tử đã được triển khai trên toàn quốc, kết nối với hàng nghìn cơ sở khám, chữa bệnh. Mỗi lượt khám, mỗi chỉ định, mỗi đơn thuốc đều được ghi nhận và phân tích. Những trường hợp bất thường như khám nhiều nơi trong ngày, chi phí tăng đột biến sẽ được cảnh báo.

Theo Bộ Y tế, việc chuẩn hóa dữ liệu, mã hóa lâm sàng và liên thông hệ thống là nền tảng để nâng cao hiệu quả quản lý quỹ trong thời gian tới. Tại nhiều cơ sở như Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, quy trình khám, chữa bệnh BHYT đã được số hóa gần như hoàn toàn. Người bệnh chỉ cần sử dụng căn cước công dân gắn chip, giảm thủ tục hành chính và hạn chế sai sót. Tuy nhiên, công nghệ chỉ là công cụ. Vấn đề cốt lõi vẫn nằm ở con người và cơ chế vận hành. Các chuyên gia cho rằng, nếu chỉ tập trung kiểm soát chi phí mà không thay đổi cách tiếp cận, Quỹ BHYT sẽ luôn ở thế bị động.

Dữ liệu cho thấy, nhóm bệnh không lây nhiễm đã chiếm tới hàng chục triệu lượt khám mỗi năm, với chi phí ngày càng tăng. Điều này đòi hỏi chuyển hướng từ điều trị sang phòng ngừa, từ can thiệp muộn sang quản lý sớm. Việc quản lý bệnh mạn tính dựa trên dữ liệu, theo dõi liên tục và can thiệp từ tuyến cơ sở được xem là giải pháp căn cơ.

Tại Hội thảo trực tuyến “Hướng tới hệ thống BHYT bền vững tại Việt Nam: Phát triển và khai thác dữ liệu nhằm hỗ trợ cách tiếp cận toàn diện trong quản lý bệnh lý rối loạn chuyển hóa” được tổ chức mới đây, các đại biểu cho rằng, để bảo đảm tính bền vững của quỹ BHYT cần đồng bộ nhiều giải pháp: Từ hoàn thiện chính sách, đổi mới phương thức thanh toán, ứng dụng công nghệ và dữ liệu lớn, tăng cường giám sát, kiểm soát chi phí đến nâng cao trách nhiệm của cơ sở y tế và người dân, đồng thời đẩy mạnh y tế dự phòng và quản lý bệnh mạn tính… Đặc biệt, việc quản lý chặt chẽ quỹ BHYT hoàn toàn không nhằm “siết” quyền lợi người bệnh mà để bảo vệ quỹ khỏi thất thoát, từ đó dồn toàn lực cứu chữa cho những bệnh nhân nặng, bệnh mạn tính.

Để sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, ông Nguyễn Đức Hòa, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam đã yêu cầu các đơn vị chuyên môn khẩn trương rà soát, chủ động phân tích, đánh giá các yếu tố làm gia tăng chi phí, từ đó kịp thời đề xuất và triển khai các giải pháp kiểm soát phù hợp, sát thực tiễn. Cùng với đó, BHXH các địa phương cần tăng cường công tác phòng ngừa, cảnh báo từ sớm, từ xa; đồng thời kiên quyết từ chối thanh toán đối với các chi phí không hợp lý, không đúng quy định. Đặc biệt, tiếp tục đẩy mạnh sự phối hợp chặt chẽ giữa công tác kiểm tra và giám định BHYT; tăng cường trao đổi thông tin với các cơ sở khám, chữa bệnh nhằm nâng cao nhận thức, trách nhiệm của đội ngũ y, bác sĩ trong việc sử dụng hợp lý, hiệu quả quỹ BHYT. Mục tiêu cao nhất là bảo đảm đầy đủ, kịp thời quyền lợi chính đáng của người tham gia, góp phần củng cố và phát triển bền vững hệ thống an sinh xã hội.