Thiết lập hệ thống cảnh báo sớm, đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Cơ quan BHXH chuyển từ phương thức kiểm soát thủ công sang kiểm soát trên nền tảng dữ liệu, quy trình điện tử và giám sát theo dấu hiệu rủi ro.

Khối lượng dữ liệu lớn, phạm vi tác động rộng

Hiện nay, các hoạt động nghiệp vụ của cơ quan BHXH có phạm vi tác động và mức độ liên quan rất rộng. Với đặc thù của chính sách BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), cơ quan BHXH đang quản lý dữ liệu của hầu hết các nhóm dân cư. Đồng thời, cơ quan BHXH thường xuyên tương tác, trao đổi và phát sinh dữ liệu với phần lớn doanh nghiệp, cơ quan, đơn vị hành chính và gần như toàn bộ cơ sở khám, chữa bệnh trên cả nước.

Theo thống kê của BHXH Việt Nam, hiện nay, trên cả nước có 22,23 triệu người tham gia BHXH; 17,56 triệu người tham gia bảo hiểm thất nghiệp (BHTN); 98,68 triệu người tham gia BHYT.

Tính riêng trong năm 2025, đã có 195,1 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT; 6 tháng đầu năm 2026 là 94,4 triệu lượt. Bên cạnh đó, hằng tháng, cơ quan BHXH phải bảo đảm chi trả với 3,5 triệu người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng. Các chế độ hưởng ngắn hạn như ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe, trợ cấp thất nghiệp cũng liên tục phát sinh hồ sơ đề nghị hưởng từ phía người lao động, doanh nghiệp (6 tháng đầu năm, đã giải quyết hơn 4,68 triệu lượt người hưởng các chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe và 357 nghìn người hưởng các chế độ BHTN).

Lượng hồ sơ thủ tục hành chính mà hệ thống BHXH Việt Nam phải xử lý rất lớn. Tính riêng trong 6 tháng năm 2026 là hơn 12,17 triệu lượt hồ sơ thủ tục, trong đó, giao dịch điện tử đạt hơn 82%.

Xét về dữ liệu, cơ quan BHXH đang kết nối, xử lý một khối lượng thông tin rất lớn, có tính liên thông và tác động đến nhiều lĩnh vực khác. Hiện nay, 100% cơ sở y tế trên cả nước đã triển khai thực hiện các thủ tục khám, chữa bệnh BHYT bằng căn cước công dân gắn chip; đã có hơn 405,3 triệu lượt tra cứu.

Ngoài ra để hỗ trợ triển khai sổ sức khỏe điện tử, giấy chuyển tuyến, giấy hẹn khám lại, hệ thống của BHXH Việt Nam đã tiếp nhận hơn 692,8 triệu lượt gửi dữ liệu từ các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT lên, trong đó, có hơn 265,7 triệu lượt tra cứu thành công của hồ sơ khám sức khỏe, giấy chuyển tuyến, giấy hẹn khám lại được liên thông sang cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, phục vụ tích hợp lên ứng dụng VNeID.

Chủ động nhận diện, ngăn ngừa “từ sớm, từ xa”

Những con số trên phần nào cho thấy quy mô và mức độ phức tạp của hệ thống quản lý, nghiệp vụ mà cơ quan BHXH đang vận hành. Trong bối cảnh đó, cụ thể hóa chỉ đạo của Bộ Tài chính, BHXH Việt Nam đã chủ động rà soát cơ chế quản lý, toàn bộ các quy trình nghiệp vụ, tập trung nhận diện các nguy cơ trong từng khâu quản lý nhằm hoàn thiện quy trình và xây dựng cơ chế kiểm soát hiệu quả. Đồng thời, cơ quan BHXH tiếp tục hoàn thiện, nâng cấp các hệ thống cảnh báo rủi ro trên các lĩnh vực để phát hiện và có phương án xử lý “từ sớm, từ xa”.

Theo ông Lê Hùng Sơn, Giám đốc BHXH Việt Nam, việc thiết lập hệ thống cảnh báo sớm là yêu cầu trọng tâm để bảo đảm an toàn quỹ BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp. Qua đó, cơ quan BHXH cũng chuyển từ phương thức kiểm soát chủ yếu thủ công sang kiểm soát trên nền tảng dữ liệu, quy trình điện tử và giám sát theo dấu hiệu rủi ro.

Cụ thể hơn, đến nay, BHXH Việt Nam đã xây dựng hơn 100 dấu hiệu nhận diện đối với gần 80 hành vi vi phạm trong thực hiện chính sách, pháp luật BHXH, BHTN, BHYT và 140 dấu hiệu nhận diện sai sót nghiệp vụ phục vụ công tác kiểm tra.

Tương ứng với từng lĩnh vực nghiệp vụ cụ thể, BHXH Việt Nam cũng thiết lập hệ thống cảnh báo chi tiết. Chẳng hạn như trong lĩnh vực thu, cấp sổ BHXH, thẻ BHYT, đã xây dựng phần mềm và thiết lập 37 tiêu chí kiểm soát thông tin người tham gia. Hệ thống sẽ tự động cảnh báo các trường hợp sai sót có thể xảy ra như: dữ liệu trùng quá trình đóng, trùng thẻ BHYT và dữ liệu cảnh báo theo tiêu chí rủi ro để BHXH các địa phương rà soát, khắc phục, xử lý kịp thời.

Trong hoạt động nghiệp vụ giải quyết hưởng, chi trả BHXH, BHTN, cơ quan BHXH Việt Nam cũng đã xây dựng nhiều chỉ tiêu cảnh báo để phát triển thành các chuyên đề chuyên sâu, chỉ đạo BHXH địa phương rà soát. Việc vận hành các chỉ tiêu giám sát giúp BHXH địa phương từng bước thay thế phương thức rà soát thủ công, giảm phụ thuộc vào kinh nghiệm cá nhân, giảm áp lực công việc và hạn chế sai sót.

Đối với quản lý chi trả, BHXH Việt Nam triển khai chi trả thông qua lệnh chi điện tử kết nối song phương với hệ thống ngân hàng. Toàn bộ quy trình từ lập danh sách, kiểm soát, phê duyệt đến chuyển lệnh chi được thực hiện trên môi trường điện tử, giúp giảm thao tác thủ công, hạn chế chứng từ giấy, nâng cao công khai, minh bạch và khả năng kiểm soát, bảo đảm kinh phí chi trả đúng người hưởng, đúng chế độ, đúng số tiền, đúng thời gian. Ngoài ra, cơ quan BHXH cũng đã triển khai tiện ích giám sát, quản lý dòng tiền và thanh khoản trên cơ sở dữ liệu tài khoản ngân hàng; xây dựng định mức, tiêu chí cảnh báo đối với từng loại tài khoản.

Một lĩnh vực khác cũng rất quan trọng và đã được BHXH Việt Nam xây dựng hệ thống cảnh báo rủi ro là hoạt động giám định, thanh toán khám, chữa bệnh BHYT. Năm 2026, BHXH Việt Nam ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với hơn 12.300 cơ sở y tế. Tổng số lượt khám, chữa bệnh BHYT dự kiến 195,5 triệu lượt, với chi phí thanh toán trên 160 nghìn tỷ đồng. Với đặc thù và tính chất phức tạp, đặc thù chuyên môn sâu của hoạt động khám chữa, bệnh BHYT, trong khi lại không có phác đồ chuẩn cho từng loại bệnh, nên quá trình quản lý, vận hành hệ thống BHYT hiện nay phải đối mặt với không ít áp lực.

Phần lớn chi phí tập trung vào thuốc, giường bệnh và vật tư y tế, các cấu phần dễ biến động theo giá thị trường và khó kiểm soát. Cơ chế, thể chế khó theo kịp các yêu cầu phát sinh trong thực tế, với nhiều tình huống mới. Trong khi đó cơ quan BHXH đóng vai trò hậu kiểm, tiềm ẩn nhiều rủi ro trong quá trình kiểm soát, quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT (thực tế đã có những vụ việc gây hậu quả pháp lý).

Hiện nay, hệ thống của BHXH Việt Nam đã thiết lập các chức năng cảnh báo, giám định tự động trên phần mềm nghiệp vụ đối với các trường hợp người bệnh khám, chữa bệnh nhiều lần trong cùng ngày hoặc tại nhiều cơ sở trong cùng khoảng thời gian; người bệnh được ghi nhận bệnh nặng xin về hoặc tử vong nhưng vẫn phát sinh chi phí khám bệnh, chữa bệnh; người đã hưởng chế độ tuất vẫn phát sinh chi phí khám bệnh, chữa bệnh; nhân viên y tế đăng ký hành nghề cùng thời gian tại nhiều cơ sở hoặc chỉ định dịch vụ trong thời gian nghỉ hưởng BHXH, đang điều trị bệnh; trường hợp chỉ định trùng lặp hoặc cùng thời gian điều trị giữa các cơ sở y tế.

Trong xây dựng dự toán, BHXH Việt Nam đã hướng dẫn xác định dự kiến chi theo từng nhóm bệnh từ năm 2024 để bảo đảm phân bổ nguồn lực hợp lý; đồng thời hằng tháng cảnh báo trên Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có mức gia tăng chi phí cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa để kịp thời rà soát, xác minh và điều chỉnh.

Giám đốc BHXH Việt Nam Lê Hùng Sơn cũng nhấn mạnh, sẽ tiếp tục nắm bắt những khó khăn, vướng mắc trong thực hiện quy định pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN; từ đó chủ động báo cáo, đề xuất Bộ Tài chính hoàn thiện hoặc tham gia ý kiến với các cơ quan có thẩm quyền để hoàn thiện chính sách, pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT.