An Giang: Nhiều giải pháp kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

BHXH cơ sở An Phú tuyên truyền chính sách bảo hiểm y tế cho người dân tộc thiểu số.

Theo Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) cơ sở An Phú Nguyễn Văn Nên, trong những năm qua, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) khẳng định vai trò quan trọng trong việc bảo đảm an sinh xã hội nói chung và trên địa bàn BHXH cơ sở quản lý nói riêng. Qua đó, tạo điều kiện cho người dân được tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe, góp phần giảm bớt gánh nặng tài chính cho bản thân và gia đình.

Tuy nhiên, cùng với việc mở rộng độ bao phủ BHYT, chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT có xu hướng gia tăng nhanh, gây áp lực lớn lên công tác quản lý và cân đối quỹ BHYT. Trước yêu cầu sử dụng quỹ BHYT an toàn, tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia; kiểm soát việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, chỉ định dịch vụ y tế chưa hợp lý, lỗi tác nghiệp trong quá trình thực hiện… BHXH cơ sở An Phú triển khai nhiều giải pháp nhằm thực hiện hiệu quả việc kiểm soát chi phí KCB BHYT.

Đại diện BHXH cơ sở An Phú dẫn chứng, qua rà soát cho thấy, vào năm 2024, tại Trung tâm y tế An Phú có 196.856 lượt KCB BHYT, với chi phí KCB BHYT hơn 38 tỷ đồng (chiếm 116,06% so với dự kiến chi được phân bổ). Đáng chú ý, có nhiều chi phí phát sinh chưa đúng quy định như: thanh toán dịch vụ kỹ thuật, cách tính số ngày giường lưu trú khi nằm viện; cách tính tiền khám bệnh; thanh toán thuốc không phù hợp với chẩn đoán; có nhiều lỗi tác nghiệp của nhân viên y tế dẫn đến việc đề nghị thanh toán sai quy trình KCB BHYT… Từ đó, trong năm 2024, BHXH địa phương đã từ chối thanh toán số tiền là hơn 162 triệu đồng với trên 6.465 lượt KCB BHYT.

Cơ quan BHXH cũng chỉ rõ, cơ sở KCB chưa thực hiện tốt việc kiểm soát chi phí KCB theo dự kiến chi được giao. Từ đó, tổng chi phí KCB BHYT vượt dự kiến chi cao, chiếm 16,06%; chi phí bình quân/lượt nội trú, lượt ngoại trú có thời điểm cao hơn mức bình quân chung so với các cơ sở KCB BHYT cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, điểm…trên địa bàn tỉnh/ toàn quốc.

BHXH cơ sở An Phú đồng thời thực hiện một loạt giải pháp để kiểm soát tình hình như: Tăng cường công tác phối hợp với Trung tâm y tế An Phú thực hiện kiểm soát chi phí KCB BHYT; tham gia họp giao ban với cơ sở KCB hàng tuần để thông tin các quy định mới; chấn chỉnh các tồn tại, thực hiện đúng quy trình, quy định của Bộ Y tế trong KCB BHYT và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

Bên cạnh đó, tăng cường trao đổi, phối hợp với các cơ sở KCB về tình hình sử dụng quỹ BHYT hàng tháng, quý để kịp thời điều chỉnh cho phù hợp với thực tế. Tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; thực hiện kiểm soát chặt chẽ các chỉ định điều trị nội trú, chỉ định cận lâm sàng, thuốc và các dịch vụ kỹ thuật…

Tiếp tục duy trì phân tích, sử dụng các chỉ số so sánh chi phí, tần suất KCB giữa các Trạm y tế, lập bảng thống kê so sánh chi phí KCB BHYT theo từng mục như: thuốc, Vật tư y tế, Dịch vụ kỹ thuật…. theo tháng, quý với cùng kỳ năm trước để kịp thời rà soát, cảnh báo chi phí gia tăng đột biến, bất thường...

Giám đốc BHXH cơ sở An Phú Nguyễn Văn Nên nắm bắt thông tin người dân tham gia BHYT trên địa bàn.

Song song đó, tăng cường giám định theo chuyên đề, giám định trọng điểm đối với các dịch vụ, thuốc có chi phí cao. Đẩy mạnh phối hợp, trao đổi thông tin với các cơ sở KCB nhằm ngăn ngừa phát sinh chi phí bất hợp lý. Đồng thời, khai thác hiệu quả Hệ thống Thông tin giám định BHYT; thực hiện nghiêm túc việc giám định và quyết toán chi phí KCB BHYT trên phần mềm giám định, kiên quyết từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định…

Từ thực hiện tốt các giải pháp trên, năm 2025 BHXH cơ sở An Phú đã kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT và vẫn đảm bảo quyền lợi của người tham gia, cụ thể: Tổng chi phí KCB BHYT là 36 tỷ đồng, chiếm 101,12% so dự kiến chi, giảm 5,23% so với năm 2024. Số vượt dự kiến chi giảm 14,96% so năm 2024.

Chi phí thuốc năm 2025 chiếm khoảng 48,73% tổng chi phí, giảm 11,79% so với năm 2024. Tình trạng chỉ định cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật không cần thiết đã được hạn chế rõ rệt tại Trung tâm y tế An Phú; các sai sót chủ yếu tập trung vào thủ tục hồ sơ được chấn chỉnh kịp thời.

Qua so sánh cho thấy, chi phí sử dụng quỹ KCB BHYT năm 2025 đã giảm cả về tổng chi và chi phí bình quân/1 lượt điều trị ngoại trú, phản ánh hiệu quả của các biện pháp kiểm soát chi phí được triển khai. Đồng thời, nâng cao ý thức tuân thủ quy định của cơ sở KCB, phản ánh hiệu quả công tác phối hợp giữa BHXH cơ sở và cơ sở KCB.

Giám đốc BHXH cơ sở An Phú Nguyễn Văn Nên cho biết, triển khai kịp thời, hiệu quả các quy định của Bộ Y tế; hướng dẫn, chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh trong công tác thực hiện chế độ BHYT sẽ là nhiệm vụ quan trọng trong thời gian tới của năm 2026. Đồng thời, BHXH cơ sở tiếp tục thực hiện đồng bộ các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT, tăng cường quản lý quỹ BHYT an toàn, hiệu quả, bảo đảm tốt quyền lợi của người tham gia BHYT, góp phần hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân theo lộ trình…