Kiểm soát chi phí, sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế

Công tác khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế ở Kiên Giang. Ảnh: KT

Nhận diện đúng nguyên nhân gia tăng chi phí, cảnh báo sớm và kiểm soát từ cơ sở là yêu cầu quan trọng nhằm bảo đảm quyền lợi người tham gia và tính bền vững của quỹ BHYT.

Áp lực chi phí qua những con số

BHYT là một trong những trụ cột quan trọng của hệ thống an sinh xã hội, góp phần chia sẻ rủi ro tài chính khi người dân không may ốm đau, bệnh tật. Cùng với việc mở rộng diện bao phủ, nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng đa dạng, kỹ thuật y tế phát triển và khả năng tiếp cận dịch vụ được cải thiện, chi phí khám, chữa bệnh BHYT cũng có xu hướng gia tăng.

Đây là diễn biến có mặt tích cực, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân được đáp ứng tốt hơn. Tuy nhiên, khi tốc độ tăng chi phí cao hơn đáng kể so với tốc độ tăng số lượt khám, chữa bệnh, vấn đề đặt ra không chỉ là quy mô chi tiêu mà còn là hiệu quả sử dụng nguồn lực của quỹ.

Tại An Giang, trong 9 tháng năm 2026, toàn tỉnh phát sinh 6.365.464 lượt khám, chữa bệnh BHYT, tăng 0,7% so với cùng kỳ năm trước. Trong đó, ngoại trú là 5.891.818 lượt, nội trú là 473.646 lượt. Tổng số tiền BHYT thanh toán đạt khoảng 3.320 tỷ đồng, tăng 8,5%; trong đó, chi ngoại trú khoảng 1.401 tỷ đồng, chi nội trú khoảng 1.919 tỷ đồng.

Như vậy, trong khi số lượt khám, chữa bệnh chỉ tăng chưa đến 1%, tổng chi phí BHYT đã tăng 8,5%. Áp lực chi phí không chỉ đến từ số lượng người bệnh mà còn liên quan đến mức chi bình quân, cơ cấu bệnh tật, phương pháp điều trị, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và việc sử dụng thuốc, vật tư y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh.

Riêng tháng 9/2026, toàn tỉnh ghi nhận 727.685 lượt khám, chữa bệnh BHYT, gồm 671.800 lượt ngoại trú và 55.885 lượt nội trú. Số tiền BHYT thanh toán đạt khoảng 400 tỷ đồng, tăng 3,5% so với tháng 8/2026, trong khi số lượt tăng 2%.

Đáng chú ý, số lượt khám ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang trong tháng 9 chỉ tăng 2,4%, nhưng số tiền BHYT thanh toán tăng tới 65,2%, tương đương khoảng 13 tỷ đồng. Đây là mức biến động đáng kể, cần được phân tích sâu về cơ cấu chi phí, nhóm dịch vụ phát sinh và nguyên nhân chuyên môn.

Ở khu vực nội trú, Trung tâm Y tế Hà Tiên ghi nhận số lượt tăng 27,4%, số tiền thanh toán tăng 32,1%; Trung tâm Y tế Phú Tân tăng tương ứng 17,3% và 20,5%. Những biến động này cho thấy áp lực chi phí xuất hiện ở nhiều loại hình cơ sở, cả điều trị ngoại trú và nội trú.

Nhận diện điểm nóng từ cơ cấu chi phí

Trong quản lý tài chính BHYT, tổng số tiền thanh toán là chỉ tiêu quan trọng nhưng chưa đủ để đánh giá hiệu quả sử dụng quỹ. Điều cần quan tâm là chi phí tăng ở đâu, do nguyên nhân nào và có phù hợp với nhu cầu điều trị thực tế hay không.

Báo cáo của BHXH tỉnh An Giang cho thấy, trong 9 tháng năm 2026, có 11 cơ sở khám, chữa bệnh thuộc nhóm ngoại trú có chi phí bình quân tăng cao; ở nhóm điều trị ngoại trú, có 14 cơ sở thuộc diện cảnh báo tăng rất cao và 4 cơ sở tăng cao. Đối với nội trú, có 1 cơ sở thuộc diện tăng rất cao và 3 cơ sở tăng cao.

Đáng chú ý, có 6 đơn vị thuộc nhóm ngoại trú ghi nhận số lượt khám, chữa bệnh giảm nhưng số tiền BHYT thanh toán vẫn tăng. Chẳng hạn, Trung tâm Y tế Tịnh Biên có số lượt giảm nhưng số tiền thanh toán tăng 26,1%, tương đương 5,44 tỷ đồng; Phòng khám đa khoa BS. Hà Văn Tâm tăng 13,4%, tương đương 1,8 tỷ đồng.

Ở chiều ngược lại, Bệnh viện Đa khoa An Giang có số lượt nội trú tăng 6,5%, nhưng số tiền thanh toán tăng 17,9%, tương đương 57 tỷ đồng. Trường hợp này cho thấy cần phân tích sâu hơn về mức độ bệnh, cơ cấu điều trị và chi phí bình quân trên từng lượt bệnh nhân.

Dịch vụ cận lâm sàng, xét nghiệm cần được thực hiện phù hợp. Ảnh: KT

Riêng trong tháng 9/2026, có 7 cơ sở ghi nhận chi phí bình quân xét nghiệm tăng, 3 cơ sở có chi phí chẩn đoán hình ảnh tăng và 14 cơ sở có chi phí bình quân thuốc tăng theo các tiêu chí giám sát của cơ quan BHXH. Đối với phẫu thuật, thủ thuật, có 14 trường hợp thuộc các nhóm ngoại trú, điều trị ngoại trú và nội trú được đưa vào danh sách theo dõi.

Các số liệu này không đồng nghĩa với việc cơ sở khám, chữa bệnh sử dụng chi phí chưa hợp lý. Mức tăng có thể xuất phát từ những yếu tố chính đáng như tiếp nhận người bệnh nặng hơn, thay đổi mô hình bệnh tật, áp dụng kỹ thuật mới hoặc tăng cường năng lực điều trị. Tuy nhiên, đây là những tín hiệu cần được kiểm chứng bằng dữ liệu chuyên môn và hồ sơ thanh toán cụ thể.

Tiền giường cần được giám sát chặt chẽ

Một trong những nội dung nổi bật từ bộ chỉ số giám sát 9 tháng đầu năm 2026 tại An Giang là cơ cấu chi phí tiền giường nội trú.

Theo số liệu phụ lục, Trung tâm Y tế Gò Quao có tổng chi nội trú khoảng 4,62 tỷ đồng, trong đó chi tiền giường khoảng 3,23 tỷ đồng, chiếm 69,9%. Tỷ trọng này cao hơn mức bình quân 32,5% của các cơ sở cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng nhóm điểm trên toàn quốc và mức bình quân 24,7% của tỉnh.

Tại Trung tâm Y tế Tri Tôn, tổng chi nội trú khoảng 12,9 tỷ đồng, trong đó tiền giường khoảng 8,57 tỷ đồng, chiếm 66,5%. Trong khi đó, tỷ trọng chi tiền giường của nhóm cơ sở cùng cấp trên toàn quốc là 29,1%, mức bình quân toàn tỉnh là 21,3%.

Đây là hai cơ sở có tỷ trọng chi tiền giường trên 60%, cao hơn 20% so với mức bình quân của các cơ sở cùng cấp chuyên môn kỹ thuật theo tiêu chí giám sát.

Không thể chỉ dựa vào tỷ trọng này để kết luận việc sử dụng giường bệnh chưa hợp lý. Tuy nhiên, đây là căn cứ để cơ quan quản lý và cơ sở khám, chữa bệnh xem xét số ngày điều trị, công suất sử dụng giường, cơ cấu bệnh nhân, mức độ bệnh và tính phù hợp của chỉ định điều trị nội trú.

Ngoài ra, có 3 cơ sở ghi nhận chi tiền giường nội trú 9 tháng đầu năm tăng trên 20% so với cùng kỳ năm trước…

Những dữ liệu này cho thấy tiền giường không chỉ cần được kiểm soát về số lượng mà còn phải được đánh giá trên cơ sở thời gian điều trị, mức độ bệnh và hiệu quả sử dụng giường bệnh.

Cảnh báo sớm, kiểm soát từ cơ sở

Một yêu cầu đặt ra đối với quản lý quỹ BHYT là phải phát hiện sớm những biến động bất thường, không chờ đến khi kết thúc năm tài chính mới tiến hành rà soát.

Tại An Giang, hệ thống chỉ số giám sát được triển khai trên nhiều nhóm nội dung, gồm chi phí bình quân chung, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật, thuốc, vật tư y tế và tiền giường. Bên cạnh đó là các chỉ số về gia tăng số lượng dịch vụ kỹ thuật, tỷ trọng chi phí tiền giường và tình trạng chi phí bình quân tăng liên tục qua các kỳ.

Đặc biệt, công tác giám sát còn nhận diện những cơ sở đã được cảnh báo nhưng chi phí vẫn tiếp tục tăng. Trong 9 tháng năm 2026, có 8 cơ sở thuộc nhóm này, gồm 1 cơ sở ngoại trú, 1 cơ sở điều trị ngoại trú và 6 cơ sở nội trú. Ngoài ra, có 3 cơ sở ngoại trú, 2 cơ sở điều trị ngoại trú và 1 cơ sở nội trú ghi nhận chi phí bình quân tăng liên tục so với các cơ sở cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình và chuyên khoa.

Đây là những trường hợp cần được quan tâm đặc biệt. Khi một chỉ số đã được cảnh báo nhưng vẫn tiếp tục tăng qua nhiều kỳ, việc nhắc nhở chung không còn là giải pháp đủ mạnh. Cơ quan BHXH cần làm rõ nội dung đã cảnh báo, nguyên nhân chưa được khắc phục, trách nhiệm của các bộ phận liên quan và biện pháp điều chỉnh cụ thể.

Mục tiêu của giám sát BHYT là bảo đảm mọi khoản chi được thực hiện đúng quy định, có cơ sở chuyên môn, phù hợp với tình trạng bệnh và quyền lợi của người tham gia BHYT. Ảnh: KT

Thay vì chỉ yêu cầu giải trình tổng số tiền tăng, việc phân tích cần đi sâu vào từng cấu phần chi phí, từng nhóm dịch vụ và từng yếu tố tác động. Chi phí xét nghiệm tăng do số lượng chỉ định, loại xét nghiệm hay cơ cấu bệnh nhân? Chi phí tiền giường tăng do số ngày điều trị kéo dài, thay đổi cơ cấu bệnh nhân hay việc bố trí, sử dụng giường bệnh? Chi phí thuốc và vật tư y tế tăng có tương xứng với phác đồ điều trị và tình trạng bệnh lý hay không?

Mỗi câu hỏi cần được trả lời bằng dữ liệu và hồ sơ chuyên môn. Đây cũng là hướng tiếp cận phù hợp với tinh thần của Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Thông tư số 12/2026/TT-BTC về giám định, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Không đánh đồng gia tăng chi phí với lạm dụng quỹ

Trong lĩnh vực y tế, chi phí cao không mặc nhiên đồng nghĩa với lãng phí. Một ca bệnh nặng cần nhiều xét nghiệm, kỹ thuật cao và thời gian điều trị dài có thể phát sinh chi phí lớn hơn nhiều lần so với một trường hợp khám bệnh thông thường. Nếu chỉ căn cứ vào mức tăng chi phí để kết luận cơ sở khám, chữa bệnh sử dụng quỹ chưa hợp lý thì sẽ dẫn đến cách nhìn phiến diện.

Mục tiêu của giám sát BHYT không phải là cắt giảm chi phí bằng mọi giá, mà là bảo đảm mọi khoản chi được thực hiện đúng quy định, có cơ sở chuyên môn, phù hợp với tình trạng bệnh và quyền lợi của người tham gia BHYT.

Cần phân biệt giữa gia tăng chi phí do yếu tố khách quan và gia tăng do nguyên nhân chủ quan. Việc phát triển kỹ thuật mới, tiếp nhận bệnh nhân nặng, thay đổi mô hình bệnh tật hoặc điều chỉnh năng lực điều trị có thể làm tăng chi phí một cách hợp lý. Ngược lại, những chỉ định chưa phù hợp, sử dụng dịch vụ chưa cần thiết, kéo dài thời gian điều trị không có cơ sở chuyên môn hoặc chưa điều chỉnh sau nhiều lần cảnh báo cần được xem xét nghiêm túc.

Do đó, giám định BHYT cần kết hợp phân tích dữ liệu, kiểm tra hồ sơ bệnh án, đối chiếu chỉ định chuyên môn và trao đổi trực tiếp với cơ sở khám, chữa bệnh. Việc kết luận phải dựa trên chứng cứ cụ thể, khách quan, bảo đảm quyền lợi hợp pháp của người bệnh và trách nhiệm của các bên liên quan.

Từ kết quả giám sát 9 tháng năm 2026, BHXH tỉnh An Giang đã đề nghị các cơ sở có chỉ số tăng cao khẩn trương rà soát, đánh giá nguyên nhân và đề xuất giải pháp điều chỉnh; đồng thời yêu cầu báo cáo giải trình chi phí gia tăng trước ngày 10/11/2026.

Đối với các đơn vị vượt dự kiến chi, yêu cầu đặt ra là phải phối hợp với cơ quan BHXH để làm rõ nguyên nhân, xác định cụ thể những khoản chi tăng và thống nhất biện pháp xử lý. Các cơ sở có chi phí gia tăng liên tục, đặc biệt là những đơn vị đã được cảnh báo nhưng chưa có chuyển biến, cần được tập trung kiểm tra, giám định trực tiếp.

Cơ quan BHXH cần tiếp tục nâng cao năng lực phân tích dữ liệu, xây dựng bộ chỉ số cảnh báo phù hợp với đặc thù từng tuyến, từng nhóm chuyên khoa; tăng cường phối hợp với ngành y tế trong đánh giá tính hợp lý của các chỉ định và phương án điều trị.