Hà Nội: Bảo đảm quyền lợi 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người đủ điều kiện

BHXH TP. Hà Nội yêu cầu các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT nghiêm túc thực hiện quy định về mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Tránh để người bệnh phải tự chi trả

BHXH TP. Hà Nội vừa yêu cầu các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn nghiêm túc thực hiện quy định về mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với người tham gia đủ điều kiện. Đây là nhóm người đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Theo quy định, khi đồng thời đáp ứng hai điều kiện trên, người tham gia BHYT được xác định đủ điều kiện hưởng mức 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Việc xác định đúng thời điểm phát sinh quyền lợi có ý nghĩa trực tiếp với số tiền người bệnh phải thanh toán tại cơ sở y tế.

Để bảo đảm việc này được thực hiện chính xác, cơ quan BHXH có trách nhiệm tổng hợp số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm và thời điểm người bệnh đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục. Thông tin sau đó được cập nhật trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam.

Các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT căn cứ dữ liệu được cập nhật để tra cứu số tiền cùng chi trả lũy kế, thời điểm người bệnh đủ 5 năm tham gia liên tục. Từ đó, cơ sở y tế xác định người bệnh đã đáp ứng đầy đủ điều kiện hưởng mức 100% trong lần khám, chữa bệnh hay chưa.

Quy trình này giúp quyền lợi BHYT được xác định ngay tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế. Khi dữ liệu đã được cập nhật và đủ căn cứ xác định, người bệnh có thể được hưởng đúng mức quyền lợi theo quy định, hạn chế việc phải tự bỏ tiền cho những khoản chi phí thuộc phạm vi được BHYT thanh toán.

Tăng trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh

Trước đó, ngày 5/6/2026, BHXH TP. Hà Nội đã ban hành Công văn số 3196/BHXH-CĐBHYT gửi các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn, hướng dẫn việc xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám, chữa bệnh.

Sau một thời gian triển khai, BHXH TP. Hà Nội tiếp nhận phản ánh từ người bệnh và cơ quan BHXH cấp cơ sở về tình trạng một số cơ sở khám, chữa bệnh chưa giải quyết mức hưởng 100% cho những người đã đáp ứng đủ hai điều kiện theo quy định.

Thực tế này cho thấy việc khai thác dữ liệu BHYT tại cơ sở khám, chữa bệnh cần được thực hiện đầy đủ và thường xuyên hơn. Chỉ một khâu tra cứu chưa kịp thời cũng có thể khiến người bệnh phải thanh toán thêm khoản tiền đáng lẽ thuộc quyền lợi được hưởng.

Để khắc phục tình trạng trên, BHXH TP. Hà Nội đề nghị các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT nghiêm túc tra cứu thông tin về số tiền cùng chi trả lũy kế của người bệnh. Những trường hợp đủ điều kiện phải được giải quyết mức hưởng 100% theo Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn.

Cơ quan BHXH cũng đưa ra yêu cầu rõ ràng về trách nhiệm của cơ sở y tế. Nếu phát sinh khiếu nại, tố cáo liên quan đến việc không bảo đảm đầy đủ quyền lợi 100% cho người bệnh đủ điều kiện, cơ sở khám, chữa bệnh phải chịu trách nhiệm trước pháp luật và thực hiện hoàn trả tiền cho người bệnh theo quy định.

Quy định này đặt trách nhiệm bảo đảm quyền lợi BHYT ngay tại nơi người bệnh sử dụng dịch vụ. Cùng với hệ thống dữ liệu được kết nối, việc xác định mức hưởng có điều kiện thuận lợi để trở thành một quy trình chủ động, thay vì phụ thuộc vào việc người bệnh phải tự tìm hiểu hoặc đề nghị nhiều lần.