 |
| Bác sĩ điều trị bệnh nhân nặng tại khoa Hồi sức tích cực nội, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí. |
Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP. Quảng Ninh, trong 8 tháng đầu năm 2026, các cơ sở khám, chữa bệnh tại Quảng Ninh tiếp nhận 1.871.993 lượt khám, chữa bệnh BHYT, tăng 44.546 lượt, tương ứng 2,4% so với cùng kỳ năm 2025. Trong đó, điều trị nội trú đạt 271.332 lượt, tăng 4,4%; ngoại trú đạt 1.600.661 lượt, tăng 2,1%.
Cùng với số lượt khám tăng, tổng chi khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở trong tỉnh đạt hơn 2.004 tỷ đồng, tăng 13,6% so với cùng kỳ. Chi nội trú đạt gần 1.419 tỷ đồng, tăng 13,4%; chi ngoại trú hơn 585,8 tỷ đồng, tăng 14,1%. Tổng chi BHYT toàn tỉnh, gồm các khoản liên quan, đạt hơn 2.020 tỷ đồng.
Sau 8 tháng, tỷ lệ sử dụng dự toán khám, chữa bệnh BHYT của Quảng Ninh đạt 80,5% so với mức dự toán hơn 2.509 tỷ đồng được giao cho năm 2026. Diễn biến này đặt ra yêu cầu theo dõi sát tiến độ sử dụng quỹ trong những tháng cuối năm, đồng thời phân tích sâu từng nhóm chi phí để lựa chọn giải pháp quản lý phù hợp với thực tế.
Theo BS. Mai Thanh Huyền, Phó Trưởng phòng phụ trách Phòng Chế độ BHYT (BHXH TP. Quảng Ninh), gia tăng chi phí trong năm nay tại Quảng Ninh xuất phát từ nhiều yếu tố gắn với nhu cầu khám, chữa bệnh. Trong đó, cơ cấu bệnh nhân nội trú có xu hướng tăng các trường hợp nặng, cần điều trị dài ngày, can thiệp phức tạp. Việc triển khai thêm kỹ thuật chuyên sâu, phẫu thuật phức tạp, dịch vụ kỹ thuật cao cũng kéo theo nhu cầu sử dụng thuốc, vật tư y tế và các nguồn lực điều trị tương ứng.
Bên cạnh đó, một số đơn vị được điều chỉnh quy mô giường bệnh, tổ chức lại hoạt động và áp dụng mức giá dịch vụ theo quy định mới. Nhu cầu khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT trên địa bàn tăng, lượng người bệnh từ các địa phương lân cận đến điều trị cũng gia tăng. Những thay đổi này tác động trực tiếp tới số lượt khám và tổng chi của quỹ BHYT.
Từ đầu năm 2026, việc mở rộng mức hưởng đối với một số nhóm tham gia BHYT cũng làm thay đổi cơ cấu thanh toán. “Hiện nay, người thuộc hộ cận nghèo và người từ đủ 75 tuổi đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội thuộc diện quy định được nâng mức hưởng lên 100%. Phần đồng chi trả trước đây vì thế được chuyển sang quỹ BHYT thanh toán theo quy định”, BS. Mai Thanh Huyền lý giải.
Trước diễn biến chi phí, BHXH TP. Quảng Ninh đã tăng cường khai thác dữ liệu từ hệ thống giám sát để nhận diện sớm những chỉ số cần lưu ý. Trong 7 tháng đầu năm, cơ quan BHXH gửi 45 lượt thông báo bằng văn bản tới 23 cơ sở khám, chữa bệnh theo dữ liệu cảnh báo, đồng thời làm việc trực tiếp với 12 đơn vị để phân tích và điều chỉnh chi phí.
Cách tiếp cận được đặt ra là đi từ dữ liệu tổng thể đến từng nhóm chỉ số. Hằng tháng, các khoản chi gia tăng được phân tích, đối chiếu để xác định nguyên nhân; kết quả được gửi cơ quan quản lý liên quan nhằm phối hợp chỉ đạo. Trọng tâm rà soát gồm ngày điều trị bình quân, tỷ lệ điều trị nội trú, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh cùng những nhóm chi phí cần theo dõi.
 |
| Y, bác sĩ Bệnh viện Bãi Cháy thực hiện can thiệp tim mạch điều trị cho người bệnh. |
Việc cảnh báo đã tạo chuyển biến tích cực trong công tác quản lý, kiểm soát chi phí. Theo BS. Mai Thanh Huyền, ngay sau khi nhận được thông tin cảnh báo, các cơ sở khám, chữa bệnh đã chủ động rà soát nguyên nhân, đánh giá các yếu tố làm gia tăng chi phí và kịp thời điều chỉnh.
Đến tháng 7 và tháng 8/2026, phần lớn đơn vị đã ghi nhận xu hướng giảm chi phí bình quân so với các tháng liền kề trước đó. Đây là cơ sở để các đơn vị tiếp tục duy trì, hoàn thiện những giải pháp kiểm soát chi phí phù hợp, góp phần sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế.
Bên cạnh đó, BHXH thành phố tăng cường trao đổi, phối hợp trực tiếp với ngành Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh, tập trung phân tích những yếu tố tác động đến chi phí, kịp thời chia sẻ thông tin cảnh báo và thống nhất các giải pháp xử lý. Qua đó, công tác kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT từng bước chuyển từ việc theo dõi, cảnh báo sang chủ động phối hợp phòng ngừa và điều chỉnh ngay từ cơ sở.
Theo ông Trương Khắc Thời, Phó Giám đốc BHXH TP. Quảng Ninh, trong những tháng còn lại của năm 2026, giải pháp trọng tâm được triển khai là tiếp tục theo dõi dữ liệu cảnh báo trên hệ thống giám sát. Những trường hợp có chi phí hoặc chỉ số gia tăng cần được phân tích, giải trình kịp thời. Trên cơ sở đó, cơ quan BHXH cùng các đơn vị xác định nguyên nhân và lựa chọn giải pháp phù hợp thay vì áp dụng một phương thức kiểm soát chung cho mọi trường hợp.
Công tác giám định sẽ tập trung sâu hơn vào các nhóm chi phí có mức gia tăng cao, gồm dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, ngày điều trị nội trú và số lượt khám, chữa bệnh. Tỷ lệ chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh cùng các dịch vụ cận lâm sàng cũng được phân tích để bảo đảm phù hợp với tình trạng bệnh, yêu cầu chuyên môn và nhu cầu điều trị của người bệnh.
Cùng với đó, BHXH thành phố sẽ xây dựng các chuyên đề giám định theo từng nhóm bệnh, dịch vụ kỹ thuật và chỉ tiêu chi phí. Phân tích dữ liệu ở mức chi tiết giúp phân biệt rõ yếu tố phát sinh từ nhu cầu điều trị, thay đổi chính sách, phát triển kỹ thuật với những khoản cần rà soát thêm. Từ đó, biện pháp kiểm soát có thể sát thực tế hơn, nâng hiệu quả sử dụng quỹ.
Hiệu quả quản lý quỹ cũng phụ thuộc vào sự phối hợp giữa BHXH tỉnh, ngành Y tế và các cơ quan liên quan. “Việc thường xuyên trao đổi dữ liệu, thống nhất biện pháp xử lý và theo dõi kết quả sau từng cuộc làm việc sẽ tạo thành chu trình quản lý liên tục. Các chỉ số được đánh giá định kỳ để nhận diện chuyển biến, qua đó có cảnh báo và điều chỉnh kịp thời”, ông Trương Khắc Thời nhận định.
Với gần 1,9 triệu lượt khám, chữa bệnh và hơn 2.020 tỷ đồng chi quỹ trong 8 tháng, Quảng Ninh đứng trước yêu cầu quản lý nguồn lực ngày càng chủ động, khoa học và dựa trên dữ liệu. Việc giám định đúng trọng tâm, cảnh báo sớm, tăng cường phối hợp và phân tích sâu từng nhóm chi phí sẽ góp phần sử dụng quỹ BHYT tiết kiệm, hiệu quả, đồng thời bảo đảm đầy đủ quyền lợi của người tham gia.
