 |
| Quỹ BHYT là nguồn lực quan trọng bảo đảm chăm sóc sức khỏe cho người dân. |
Theo thống kê của BHXH Việt Nam, hiện cả nước đang có tổng cộng 3.672 cơ sở ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT (tăng 26 cơ sở so với năm 2025); trong đó có 2.354 cơ sở (64,1%) cơ sở công lập, 1.318 cơ sở tư nhân (35,9%). Phân loại theo chuyên môn kỹ thuật, có 94 cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu, 1.498 cấp cơ bản và 2.080 cấp ban đầu.
Trong 6 tháng đầu năm 2026, cả nước có 94,4 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT (tương đương cùng kỳ năm 2025). Tuy nhiên, số tiền thanh toán BHYT lại tăng 11,1% so với cùng kỳ năm 2026.
Một số địa phương ghi nhận tốc độ tăng số chi BHYT mạnh so với cùng kỳ năm 2025, có thể kể đến Sơn La (31%), Vĩnh Long (27%), Đà Nẵng (22%), Đồng Tháp (19%), Đồng Nai (19%), TP. Hồ Chí Minh (18%), Quảng Ninh (15%)... Xét về quy mô, TP. Hồ Chí Minh, Hà Nội và Nghệ An, Thanh Hoá, Đà Nẵng, Phú Thọ, Đồng Nai, Cần Thơ… là những địa phương có số chi BHYT cao nhất.
Các dữ liệu từ cơ quan BHXH cũng chỉ rõ một số địa phương đang có sự gia tăng tỷ lệ vào điều trị nội trú cao nhất; bao gồm, Phú Thọ, Bắc Ninh, Hà Nội, Sơn La, Thái Nguyên… Cùng với đó là các địa phương đang có sự gia tăng số ngày điều trị bình quân như Huế, Lâm Đồng, Đà Nẵng, Điện Biên, Lào Cai…
Phân tích từ cơ cấu chi, chi phí thuốc, máu chiếm 30,5% số chi, thủ thuật, phẫu thuật (18%), tiền giường (15,8%); thiết bị y tế (12,1%), xét nghiệm 10,6%, chẩn đoán hình ảnh (8,9%)…
Cũng theo số liệu của BHXH Việt Nam, tỷ lệ sử dụng dự toán kinh phí khám, chữa bệnh BHYT toàn quốc là 54,42%. Đáng lưu ý, có 13 địa phương có tỷ lệ sử dụng dự toán cao hơn mức bình quân chung, trong đó, tỷ lệ sử dụng cao nhất là Cà Mau, Quảng Ninh, Sơn La, Vĩnh Long, Thanh Hoá… Ở chiều ngược lại, các địa phương có tỷ lệ sử dụng dự toán thấp là Lai Châu, Lạng Sơn, Cao Bằng, Bắc Ninh, Khánh Hoà, Điện Biên, Quảng Ngãi, Lào Cai, Gia Lai…
Nhưng dữ liệu phân tích ở trên đã cho thấy phần nào bức tranh tổng quan về tình hình khám, chữa bệnh BHYT và nhất là số chi BHYT tại 34 tỉnh, thành phố hiện nay. Theo đánh giá của BHXH Việt Nam, thực tế là các giải pháp giám định, quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT đã và đang dần phát huy hiệu quả. Nhờ tăng cường cảnh báo, kiểm soát từ đầu năm, số địa phương có tốc độ sử dụng dự toán cao hơn bình quân chung cả nước đã giảm mạnh, từ 28 tỉnh xuống chỉ còn 13 tỉnh. Đây là kết quả rất đáng ghi nhận trong bối cảnh năm 2026 có nhiều quy định, chính sách mới về BHYT bắt đầu có hiệu lực; diện bao phủ BHYT mở rộng, đồng thời, tương ứng nhu cầu khám, chữa bệnh BHYT cũng gia tăng cơ học.
Thực tế là ngay từ đầu năm 2026, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố triển khai hàng loạt giải pháp mạnh. Một trong số đó là yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện nghiêm việc ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, tổ chức giám định, thanh toán đúng quy định. Cùng với đó là hướng dẫn xây dựng dự toán chi có yếu tố kiểm soát, thông báo dự kiến chi cho cơ sở khám, chữa bệnh ngay sau khi được giao dự toán. Cơ quan BHXH cũng được yêu cầu phải luôn theo dõi sát tình hình sử dụng dự toán hằng tháng, kịp thời cảnh báo, xác định rõ các yếu tố tăng chi chưa hợp lý.
BHXH Việt Nam cũng nhấn mạnh chỉ đạo: Giám đốc BHXH các tỉnh thành phố phải chịu trách nhiệm toàn diện về tính đầy đủ, chính xác, hợp pháp của số liệu quyết toán chi khám, chữa BHYT, yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh cam kết chịu trách nhiệm về số chi vượt dự kiến đề nghị quỹ BHYT thanh toán…
BHXH Việt Nam cũng đã tham mưu Bộ Tài chính ban hành Thông tư số 12/2026/TT-BTC quy định trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và biện pháp thi hành Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.
Trong đó, đã quy phạm hóa các quy định về trình tự, thủ tục giám định, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo hướng điện tử, đặc biệt là các nội dung thuộc trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh, cũng như mối quan hệ giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh, đảm bảo minh bạch, công khai.
Đặc biệt, các quy trình thực hiện theo Thông tư của Bộ Tài chính đã giúp chia hồ sơ thanh toán BHYT thành 3 luồng rủi ro (xanh, vàng, đỏ), từ đó thực hiện giám định tự động và chủ động. Việc phân luồng này giúp giám định và xử lý thanh, quyết toán nhanh chóng, chính xác, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và cơ sở y tế.
Hệ thống thông tin giám định BHYT tiếp tục được phát huy hiệu quả. Cơ quan BHXH đã xây dựng, thiết lập các chức năng cảnh báo, giám định tự động trên phần mềm nghiệp vụ đối với các trường hợp người bệnh khám, chữa bệnh nhiều lần trong cùng ngày hoặc tại nhiều cơ sở trong cùng khoảng thời gian; người bệnh được ghi nhận bệnh nặng xin về hoặc tử vong nhưng vẫn phát sinh chi phí khám bệnh, chữa bệnh; người đã hưởng chế độ tuất vẫn phát sinh chi phí khám bệnh, chữa bệnh; nhân viên y tế đăng ký hành nghề cùng thời gian tại nhiều cơ sở hoặc chỉ định dịch vụ trong thời gian nghỉ hưởng BHXH, đang điều trị bệnh; trường hợp chỉ định trùng lặp hoặc cùng thời gian điều trị giữa các cơ sở y tế.
Các chủ trương lớn về phát triển y tế nói chung và BHYT nói riêng của Đảng, Nhà nước vẫn đã và đang được cụ thể hoá mạnh mẽ, nhất là các định hướng lớn tại Nghị quyết số 72-NQ/TW ngày 09/9/2025 của Bộ Chính trị về một số giải pháp đột phá, tăng cường bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe Nhân dân của Bộ Chính trị và Chỉ thị số 52-CT/TW của Ban Bí thư ngày 15/10/2025 về việc thực hiện BHYT toàn dân trong giai đoạn mới.
Bối cảnh này đòi hỏi nguồn lực từ quỹ BHYT phải được đảm bảo, sử dụng hiệu quả cho các nhiệm vụ, quy định, chính sách mới, đồng thời, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh ngày một tăng cao từ phía người dân. Công tác quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT vì vậy phải được thực hiện hiệu quả hơn, chất lượng hơn để tối ưu hoá nguồn lực.
Tuy nhiên, hiện công tác khám, chữa bệnh quy mô phạm vi rộng và khá phức tạp với sự tham gia của hơn 12.300 cơ sở y tế (bao gồm hầu hết các trạm y tế tại các phường, xã). Dự kiến năm 2026, sẽ có khoảng 195,5 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, với chi phí thanh toán trên 160 nghìn tỷ đồng.
Phần lớn chi phí tập trung vào thuốc, giường bệnh và vật tư y tế, các cấu phần dễ biến động theo giá thị trường và khó kiểm soát; trong khi đó cơ quan BHXH chỉ thực hiện hậu kiểm. Việc các cơ quan có thẩm quyền chậm ban hành cơ chế, thể chế khi thực tế công tác khám chữa bệnh thường xuyên phát sinh tình huống mới tiềm ẩn nhiều rủi ro trong quá trình kiểm soát, quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT, thực tế đã có những vụ việc gây hậu quả pháp lý.
Như vậy, để nâng cao hiệu quả quản lý quỹ khám, chữa bệnh phải được sự vào cuộc đồng bộ từ nhiều cơ quan, đặc biệt là ý thức, trách nhiệm sử dụng thiết bị vật tư, dịch vụ khám, chữa bệnh từ các cơ sở y tế. Sử dụng đúng quy định, hợp lý các chỉ định sẽ là yếu tố quan trọng để tối ưu hoá nguồn lực BHYT ngay từ cơ sở.
Về phía cơ quan BHXH, lãnh đạo BHXH Việt Nam cũng nhấn mạnh, các giải pháp quyết liệt, chủ động cũng đang được tích cực triển khai. Hiện BHXH Việt Nam cũng đang tiếp tục triển khai, cụ thể hoá mạnh mẽ Thông tư số 12/2026/TT-BTC, xây dựng tiêu chí phân loại mức độ cảnh báo.
Đồng thời, phân tích dữ liệu để xác định các chỉ định không hợp lý theo bệnh lý đối với từng nhóm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chỉ định khám nhiều lần hoặc điều trị nội trú, kéo dài thời gian nằm viện tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; hướng dẫn BHXH các địa phương phối hợp với Sở Y tế đánh giá tính hợp lý.
Về xây dựng dự toán, BHXH Việt Nam đã hướng dẫn xác định dự kiến chi theo từng nhóm bệnh để bảo đảm phân bổ nguồn lực hợp lý; đồng thời hằng tháng cảnh báo trên Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có mức gia tăng chi phí cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa để kịp thời rà soát, xác minh và điều chỉnh.
