Mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế trước sức ép gia tăng chi phí khám, chữa bệnh

Giảm gánh nặng chi phí y tế, hướng tới BHYT toàn dân bền vững, đảm bảo quyền lợi người dân.

Yêu cầu nâng cao mức độ bảo vệ của BHYT

Nghị quyết số 72-NQ/TW của Bộ Chính trị về một số giải pháp đột phá, tăng cường bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân đã xác định định hướng quan trọng trong đổi mới chính sách tài chính y tế. Theo đó, BHYT tiếp tục giữ vai trò trụ cột, hướng tới mục tiêu bao phủ toàn dân và từng bước miễn viện phí ở mức cơ bản vào năm 2030.

Điểm đáng chú ý là Nghị quyết đặt ra yêu cầu chuyển trọng tâm chăm sóc sức khỏe sang phòng bệnh, phát hiện sớm và quản lý sức khỏe theo vòng đời. Từ năm 2026, người dân được khám sức khỏe định kỳ hoặc khám sàng lọc miễn phí ít nhất mỗi năm một lần theo lộ trình, đồng thời từng bước mở rộng phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT đối với một số dịch vụ phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị sớm.

Định hướng này đặt ra yêu cầu thay đổi cách phân bổ nguồn lực tài chính y tế. Thay cho việc tập trung phần lớn kinh phí vào điều trị khi bệnh đã tiến triển, chính sách BHYT cần tăng khả năng hỗ trợ người dân kiểm soát bệnh ngay ở giai đoạn đầu, hạn chế biến chứng và giảm nhu cầu sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn.

Tuy nhiên, mở rộng số người tham gia mới phản ánh một khía cạnh của chính sách. Khả năng bảo vệ tài chính còn phụ thuộc vào phạm vi quyền lợi, mức thanh toán, khả năng tiếp cận dịch vụ và khoản chi thực tế của người bệnh. Đây là những yếu tố cần được giải quyết đồng thời trong quá trình hiện thực hóa mục tiêu miễn viện phí cơ bản.

Bộ trưởng Bộ Y tế Đào Hồng Lan từng nhấn mạnh, chính sách miễn viện phí cơ bản phải được triển khai trên nền tảng BHYT và theo lộ trình phù hợp. Nhà nước cùng Quỹ BHYT bảo đảm các chi phí y tế thiết yếu, ưu tiên nhóm chính sách xã hội, người yếu thế và người có thu nhập thấp. Những dịch vụ vượt phạm vi cơ bản vẫn thực hiện thanh toán theo quy định.

Cách tiếp cận này cho thấy yêu cầu cân đối giữa mở rộng quyền lợi và khả năng đáp ứng của nguồn lực tài chính. Chính sách BHYT cần bảo đảm người bệnh được tiếp cận các dịch vụ thiết yếu, đồng thời duy trì nguyên tắc chia sẻ rủi ro, sử dụng nguồn quỹ hiệu quả và bảo đảm khả năng chi trả trong dài hạn.

Chi phí khám, chữa bệnh gia tăng, áp lực đối với Quỹ BHYT

Quy mô tham gia BHYT mở rộng đi cùng nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng lớn. Theo BHXH Việt Nam, trong 9 tháng năm 2026, các cơ sở y tế trên cả nước tiếp nhận khoảng 148 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, với tổng chi phí đề nghị thanh toán lên tới 133.306 tỷ đồng.

Trước đó, số liệu 8 tháng năm 2026 ghi nhận 130,7 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, tăng 2,1% so với cùng kỳ năm 2025. Tổng chi phí đạt gần 117.993 tỷ đồng, tăng 11%. Đáng chú ý, tốc độ tăng chi phí cao hơn đáng kể so với mức tăng lượt khám, chữa bệnh, phản ánh áp lực tài chính ngày càng lớn đối với Quỹ BHYT.

Trong cơ cấu chi 8 tháng, điều trị nội trú chiếm 73.164 tỷ đồng, trong khi khám, chữa bệnh ngoại trú đạt 44.829 tỷ đồng. Chi phí nội trú chiếm khoảng 62% tổng chi, cho thấy điều trị tại bệnh viện vẫn sử dụng tỷ trọng nguồn lực lớn. Điều này đặt ra yêu cầu nâng cao hiệu quả quản lý bệnh tại tuyến y tế ban đầu.

Áp lực chi phí còn đến từ sự thay đổi cơ cấu bệnh tật và tốc độ già hóa dân số. Theo thông tin chuyên môn được công bố năm 2026, khoảng 22 triệu người trong độ tuổi 18-69 mắc bệnh mạn tính. Đối với người trên 60 tuổi, tỷ lệ mắc ít nhất một bệnh mạn tính lên tới 72,2%, trong đó 43,9% mắc đồng thời nhiều bệnh.

Thiết kế có sự hỗ trợ của AI.

Các bệnh tim mạch, đái tháo đường, ung thư và hô hấp mạn tính thường đòi hỏi theo dõi, sử dụng thuốc và điều trị kéo dài. Khi người bệnh phải nhập viện nhiều lần hoặc phát sinh biến chứng, chi phí điều trị có thể tăng đáng kể. Thực trạng này tạo sức ép lên Quỹ BHYT, đồng thời làm gia tăng khoản chi của hộ gia đình.

Một vấn đề đáng quan tâm khác là tỷ lệ chi tiền túi của người dân vẫn ở mức cao. Theo số liệu Bộ Y tế từng công bố, chi trực tiếp của hộ gia đình chiếm khoảng 35% tổng chi y tế năm 2025. Trong khi đó, một số báo cáo sử dụng phạm vi và kỳ thống kê khác ghi nhận mức gần 40%. Sự chênh lệch về số liệu cần được xem xét theo phương pháp tính, song đều cho thấy áp lực tài chính y tế đối với người dân còn đáng kể.

Thực tế, người có thẻ BHYT vẫn có thể phát sinh chi phí cùng chi trả, thuốc và dịch vụ ngoài phạm vi thanh toán, đi lại, chăm sóc và các khoản chi liên quan. Đối với người cao tuổi, người mắc bệnh hiểm nghèo hoặc phải điều trị dài ngày, những khoản chi tích lũy có thể ảnh hưởng lớn đến khả năng tài chính của gia đình.

Tại các hội nghị kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT năm 2026, BHXH Việt Nam đã đặt trọng tâm vào tăng cường giám định, phân tích dữ liệu và sử dụng nguồn quỹ hợp lý. Yêu cầu kiểm soát chi phí cần gắn với bảo đảm quyền lợi chính đáng của người bệnh, hạn chế lạm dụng dịch vụ và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực.

Nhìn ở góc độ dài hạn, gia tăng chi phí khám, chữa bệnh đòi hỏi đổi mới cơ chế quản lý tài chính BHYT. Nguồn quỹ cần được phân bổ theo hiệu quả điều trị, chất lượng dịch vụ và nhu cầu chăm sóc sức khỏe thực tế, qua đó giảm áp lực chi trả khi dân số bước vào giai đoạn già hóa nhanh.

Mở rộng quyền lợi, chuyển nguồn lực sang phòng bệnh và điều trị sớm

Để giảm gánh nặng chi phí y tế, một trong những giải pháp quan trọng là mở rộng phạm vi và nâng cao mức hưởng BHYT, đặc biệt đối với người mắc bệnh mạn tính, người cao tuổi và nhóm có thu nhập thấp. Việc điều chỉnh chính sách cần đi cùng nâng cao năng lực y tế cơ sở, bảo đảm người dân tiếp cận dịch vụ ngay tại nơi cư trú.

Từ ngày 1/7/2026, một số quy định mới về khám, chữa bệnh BHYT đã mở rộng quyền lợi đối với trường hợp khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản và cấp chuyên sâu theo điều kiện quy định. Đồng thời, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được hưởng cơ chế bảo vệ tài chính khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt ngưỡng theo quy định.

Những điều chỉnh này góp phần giảm rủi ro chi phí đối với người phải điều trị thường xuyên. Tuy nhiên, để chính sách phát huy hiệu quả, cần tiếp tục rà soát danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và cơ chế thanh toán, nhất là các dịch vụ phục vụ phát hiện sớm, theo dõi và kiểm soát bệnh mạn tính.

Theo Bộ trưởng Bộ Y tế Đào Hồng Lan, việc thực hiện miễn viện phí cơ bản cần gắn với mở rộng quyền lợi BHYT và tăng đầu tư cho y tế dự phòng. Ngân sách nhà nước cùng Quỹ BHYT sẽ từng bước hỗ trợ một số dịch vụ phòng bệnh, quản lý bệnh mạn tính và khám sàng lọc theo yêu cầu chuyên môn, hướng tới giảm chi phí điều trị ở giai đoạn muộn.

Ở góc độ quản lý quỹ, tại các hội nghị kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong những tháng cuối năm 2026, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa thường xuyên đưa ra yêu cầu nâng cao chất lượng giám định, kịp thời phát hiện những biến động bất thường về chi phí. Đồng thời, tăng cường phối hợp giữa cơ quan BHXH và các cơ sở khám, chữa bệnh nhằm kiểm soát chi phí, sử dụng Quỹ BHYT hiệu quả và bảo đảm quyền lợi của người tham gia.

Một hướng cải cách cần được quan tâm là đổi mới phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh. Việc nghiên cứu, thí điểm thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG) có thể tạo động lực kiểm soát chi phí điều trị, hạn chế những khoản chi chưa hợp lý và nâng cao tính minh bạch trong sử dụng Quỹ BHYT. Hiệu quả thực tế phụ thuộc vào chất lượng dữ liệu và cơ chế giám sát.

Cùng với cải cách thanh toán, phát triển y tế cơ sở giữ vai trò quan trọng trong bảo đảm tính bền vững của chính sách BHYT. Nghị quyết số 72-NQ/TW đặt mục tiêu nâng tỷ lệ khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế cấp xã lên trên 20%, tạo điều kiện để người dân được theo dõi sức khỏe thường xuyên và điều trị sớm ngay tại cộng đồng.

Đối với người mắc bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường và các bệnh mạn tính phổ biến, việc quản lý liên tục tại tuyến ban đầu có thể giúp hạn chế biến chứng, giảm số lần nhập viện và tiết kiệm chi phí điều trị. Đây cũng là hướng chuyển đổi quan trọng để Quỹ BHYT tham gia tích cực hơn vào quá trình duy trì sức khỏe, thay vì tập trung nguồn lực khi bệnh đã trở nặng.

Về dài hạn, mục tiêu giảm tỷ lệ chi tiền túi xuống khoảng 30% vào năm 2030 đòi hỏi sự phối hợp giữa ngân sách nhà nước, Quỹ BHYT và các nguồn tài chính hợp pháp khác. Việc mở rộng quyền lợi cần có lộ trình, xác định rõ nhóm ưu tiên và đánh giá tác động tài chính để bảo đảm cân đối quỹ, tránh phát sinh áp lực chi vượt khả năng đáp ứng.

Khi Việt Nam hướng tới bao phủ BHYT toàn dân, thước đo quan trọng của chính sách sẽ là mức độ bảo vệ người dân trước rủi ro chi phí y tế. Mở rộng quyền lợi, đầu tư cho phòng bệnh, nâng cao chất lượng y tế cơ sở và đổi mới cơ chế thanh toán là những giải pháp có tính liên kết, góp phần thực hiện mục tiêu của Nghị quyết số 72-NQ/TW và bảo đảm tính bền vững của hệ thống BHYT.