Nhầm lẫn nghiêm trọng giữa mức hưởng bảo hiểm y tế và tổng chi viện phí

Tránh nhầm lẫn giữa mức hưởng BHYT và tổng chi viện phí. Ảnh: BHXH Việt Nam

Đánh đồng hai khái niệm tổng chi viện phí và mức hưởng BHYT

“chất vấn” này cho thấy đang có sự nhầm lẫn nghiêm trọng giữa chi phí viện phí và mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT). Không rõ nhiều người vô ý, hay cố tình đang “đánh đồng” hai khái niệm này để tạo nên “làn sóng” rất không tốt về chính sách BHYT - một trong hai trụ cột trong hệ thống an sinh của Đảng và Nhà nước đã và đang dày công xây dựng.

Trước hết, chúng ta cần hiểu, chi phí viện phí là tổng chi phí người bệnh phải chi trả sau khi hoàn tất khám chữa bệnh (bao gồm tất cả các khoản theo yêu cầu của người bệnh khi khám và điều trị). Và đương nhiên quỹ BHYT không thể “tùy tiền” chi trả theo nhu cầu của người bệnh tự lựa chọn.

Còn mức hưởng BHYT là tỉ lệ phần trăm chi phí khám chữa bệnh mà quỹ BHYT thanh toán cho người tham gia BHYT tùy thuộc vào nhóm đối tượng tham gia (dao động từ 80% đến 100%), loại hình khám chữa bệnh…

Dẫn chứng cho vấn đề này, ngày 26/10, Giám đốc Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh Tăng Chí thượng cho biết, trong vòng 1 tháng qua đơn vị nhận được 163 phản ánh liên quan đến công tác khám chữa bệnh, có 150 trường hợp đã được xử lý và phản hồi, 13 trường hợp đang xác minh trong thời hạn.

Trong lĩnh vực khám chữa bệnh BHYT: Người bệnh phản ánh phải chi trả thêm tiền khám và xét nghiệm dù có mức hưởng BHYT 100%.

Theo Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh, qua xác minh đơn vị phát hiện, người bệnh đã lựa chọn hình thức khám theo yêu cầu. Tuy nhiên quỹ BHYT thanh toán theo phạm vi được hưởng và mức hưởng; phần chênh lệch của dịch vụ theo yêu cầu do người bệnh thanh toán theo quy định.

Trường hợp được quỹ BHYT chi trả cao kỷ lục, trên 43 tỷ đồng. Ảnh: Lê Văn

Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh cho biết, mức hưởng BHYT 100% không đồng nghĩa mọi dịch vụ theo yêu cầu đều miễn phí. Quyền lựa chọn chỉ thực chất khi người bệnh biết rõ các phương án và chi phí trước khi quyết định.

Theo Luật BHYT năm 2024 (hiệu lực từ ngày 1/7) quy định, người tham gia BHYT mắc 62 loại bệnh hiếm, hiểm nghèo (danh mục bệnh được quy định chi tiết tại phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT) được phép vượt tuyến mà không cần giấy chuyển viện và vẫn được hưởng 100% mức chi trả BHYT khi khám, chữa bệnh.

Hiện tại, hệ thống khám chữa bệnh được chia thành 3 cấp chuyên môn (ban đầu, cơ bản và chuyên sâu) thay vì 4 tuyến như trước đây (trung ương, tỉnh, huyện, xã). Khi Luật BHYT năm 2024 được ban hành, quyền lợi người tham gia BHYT được mở rộng, người mắc bệnh hiếm, hiểm nghèo được phép vượt tuyến mà không cần giấy chuyển viện, vẫn được hưởng 100% mức chi trả BHYT.

Tuy nhiên, người tham gia BHYT cần phân biệt rõ giữa chi phí viện phí và mức hưởng BHYT. Vì vậy, việc được hưởng 100% mức chi trả BHYT không đồng nghĩa với việc miễn toàn bộ chi phí khi người bệnh đi khám chữa bệnh.

Có nghĩa là người có BHYT với mức hưởng 100% vẫn phải đóng thêm tiền nếu đi khám theo yêu cầu (tự chọn mổ, xét nghiệm, chụp chiếu theo yêu cầu; phòng, giường dịch vụ...)

Bên cạnh đó, người đi khám chữa bệnh trái tuyến cũng không được BHYT trả 100%, trừ khám chữa bệnh theo danh mục bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh phải phẫu thuật hoặc thực hiện dịch vụ kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế...

Đơn cử, nếu người bệnh tự đi khám chữa ở bệnh viện tuyến trên mà không có giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT sẽ bị giảm đi rất nhiều (như chỉ được 40% chi phí điều trị nội trú tại tuyến trung ương, 60% tại tuyến tỉnh... và gần như không được chi trả cho khám ngoại trú).

Ngoài ra, quỹ BHYT được xây dựng dựa trên danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật được Bộ Y tế ban hành. Danh mục này được cập nhật định kỳ nhưng không phải lúc nào cũng bao gồm tất cả loại thuốc mới nhất, đặc trị, hay các dịch vụ kỹ thuật tiên tiến, đắt tiền.

Trong quá trình điều trị, bác sĩ có thể chỉ định các loại thuốc, vật tư y tế, hoặc dịch vụ ngoài danh mục BHYT vì chúng có hiệu quả điều trị tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn, hoặc phù hợp hơn với tình trạng bệnh của người bệnh. Khi đó, phần chi phí của những loại này sẽ do bệnh nhân tự chi trả 100%. Đối với vật tư y tế cũng được quy định tương tự.

Những quy định này được đưa ra nhằm đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT một cách hiệu quả và đúng đối tượng, đồng thời khuyến khích người dân tuân thủ quy trình khám chữa bệnh theo quy định hiện hành.

Vẫn có trường hợp được miễn đồng chi trả

Theo BHXH Việt Nam, để biết BHYT thực sự trả bao nhiêu, phải trả lời ít nhất ba câu hỏi: Người bệnh thuộc nhóm hưởng bao nhiêu phần trăm? khoản chi nào nằm trong phạm vi được hưởng? người bệnh đang khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến?.

Theo thống kê của các cơ quan chức năng, chi phí BHYT cho thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, thường dao động 30%; chi phí tiền giường dao động 20%.

Theo Bộ Y tế, danh mục thuốc BHYT hiện hành quy định dưới dạng hoạt chất. Từ 1.037 hoạt chất trong danh mục này, quỹ BHYT đang chi trả cho hàng chục nghìn thuốc thương mại. Còn danh mục dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT hiện có hơn 9.000 dịch vụ.

Tuy nhiên, không phải cứ hoạt chất hay thuốc, dịch vụ kỹ thuật trong danh mục được BHYT chi trả thì đều được quỹ BHYT thanh toán như nhau hay thanh toán 100%. Một số dịch vụ có tỷ lệ, điều kiện thanh toán riêng.

Trong quá trình điều trị, bác sĩ có thể chỉ định các loại thuốc, vật tư y tế, hoặc dịch vụ ngoài danh mục BHYT có hiệu quả điều trị tốt hơn. Khi đó, bệnh nhân sẽ tự chi trả 100%.

Người bệnh đợi nhận thuốc BHYT tại Bệnh viện Y dược TP. Hồ Chí Minh. Ảnh: Lê Văn

Ví dụ, nhiều loại thuốc biệt dược gốc (thuốc ngoại nhập, chất lượng cao) có cùng hoạt chất với thuốc generic (thuốc nội, thuốc sản xuất trong nước) nhưng không nằm trong danh mục BHYT hoặc nằm trong danh mục nhưng chỉ được thanh toán 50%, 70%...

Tương tự, đối với vật tư y tế, có những hạn mức chi trả rõ ràng như: Đặt stent mạch vành đầu tiên được quỹ BHYT thanh toán tối đa là 36 triệu đồng. Đối với stent thứ 2 được quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí, tối đa không quá 18 triệu. Trong phẫu thuật thay khớp gối, khớp bán phần được chi trả tối đa 35 triệu đồng, còn khớp toàn phần là 45 triệu đồng, mặc dù tổng chi phí kỹ thuật dịch vụ mổ thay khớp tối đa không quá 45 tháng lương cơ sở.

Tuy nhiên, vẫn có một số trường hợp được miễn cơ chế đồng chi trả. Đơn cử, người dân có thẻ BHYT đi khám đúng tuyến, chi phí cho một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở, sẽ được miễn đồng chi trả.

Từ ngày 1/7/2026, do mức lương cơ sở tăng lên 2,53 triệu đồng/tháng, ngưỡng này tương đương 379.500 đồng/lần khám. Điều này có nghĩa là người bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh nếu chi phí lần khám chữa bệnh đúng tuyến đó dưới 379.500 đồng.

Ngoài ra, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên nếu số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 15,18 triệu đồng từ ngày 1/7/2026, thì được quỹ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng theo quy định đối với các lần đi khám tiếp theo trong năm.

Trước phản ánh trên, Giám đốc Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh Tăng Chí Thượng yêu cầu, các cơ sở khám chữa bệnh cần phải công khai giá và nội dung dịch vụ khám chữa bệnh; giải thích lựa chọn khám BHYT thông thường hoặc theo yêu cầu, khoản quỹ BHYT chi trả và khoản người bệnh phải trả thêm; ghi nhận sự lựa chọn của người bệnh. Kiểm tra tính chính xác của tư vấn, bảng kê và thu phí; không để người bệnh hiểu nhầm hoặc chỉ được biết khoản chênh lệch sau khi đã sử dụng dịch vụ.