Siết quản lý quỹ bảo hiểm y tế từ từng hồ sơ, bảo đảm quyền lợi người bệnh

BHXH TP. Hà Nội tổ chức Hội nghị phổ biến các quy định pháp luật về xử lý hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT.

Trong hai ngày 15 và 16/9/2026, BHXH TP. Hà Nội tổ chức Hội nghị phổ biến các quy định pháp luật về xử lý hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời đánh giá tình hình gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong 8 tháng đầu năm. Hội nghị có sự tham dự của đại diện BHXH, Y tế, Công an cùng các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn.

Ngăn ngừa gian lận từ dữ liệu và từng hồ sơ khám bệnh

Phát biểu khai mạc Hội nghị, bà Nguyễn Thị Tám, Phó Giám đốc BHXH TP. Hà Nội nhấn mạnh yêu cầu tăng cường trách nhiệm của các cơ sở khám, chữa bệnh trong thực hiện chính sách BHYT, kiểm soát chi phí, chủ động phòng ngừa hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ. Đây được xem là trách nhiệm xuyên suốt trong quá trình tổ chức khám, chữa bệnh BHYT.

Từ góc độ phòng, chống tội phạm, đại diện Công an TP. Hà Nội đã phổ biến Điều 215 Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT cùng các quy định liên quan. Nội dung tập trung nâng cao nhận thức, ý thức chấp hành pháp luật của đội ngũ y, bác sĩ và các cơ sở y tế, qua đó chủ động phòng ngừa những hành vi có nguy cơ gây thất thoát quỹ.

Bà Nguyễn Thị Tám, Phó Giám đốc BHXH TP. Hà Nội phát biểu tại Hội nghị.

Đáng chú ý, công nghệ được xác định là một công cụ quan trọng để chuyển phương thức quản lý từ phát hiện, xử lý sang nhận diện rủi ro sớm. Hệ thống thông tin giám định BHYT cần tiếp tục được nâng cấp, dữ liệu khám, chữa bệnh được cập nhật kịp thời. Việc nghiên cứu ứng dụng trí tuệ nhân tạo có thể hỗ trợ phân tích dữ liệu, phát hiện những mẫu gian lận phức tạp.

Cùng với phân tích dữ liệu, xác thực người bệnh bằng sinh trắc học như vân tay, khuôn mặt cũng được đề cập nhằm hạn chế việc sử dụng thẻ BHYT giả hoặc thẻ của người khác. Những trường hợp có số lượt khám, chữa bệnh tăng bất thường, tần suất sử dụng quyền lợi cao với biểu hiện bất thường cần được theo dõi, kiểm tra để kịp thời nhận diện nguy cơ.

Điều đó đòi hỏi công tác giám định phải đi sâu vào chất lượng hồ sơ, quy trình chuyên môn và tính hợp lý của chi phí. Khi phát hiện dấu hiệu sai phạm liên quan đến hồ sơ hoặc hành vi có dấu hiệu vi phạm pháp luật, cơ quan BHXH và lực lượng Công an cần phối hợp xác minh, xử lý theo quy định, tránh để những bất thường nhỏ tích tụ thành nguy cơ thất thoát quỹ.

Ông Nguyễn Chí Cường, Phó Trưởng phòng PA03, Công an TP. Hà Nội phổ biến Điều 215 Bộ Luật Hình sự.

Trách nhiệm phòng ngừa cũng được đặt trực tiếp tại các cơ sở khám, chữa bệnh. Việc kê đơn thuốc, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, sử dụng vật tư y tế và điều trị nội trú phải tuân thủ quy định, phù hợp tình trạng người bệnh. Các khoản người bệnh phải thanh toán cần được công khai rõ ràng, hạn chế tình trạng người có BHYT phải tự chi trả cho khoản thuộc phạm vi quyền lợi.

Sau nội dung phổ biến pháp luật, hội nghị tập trung đánh giá tình hình chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong 8 tháng đầu năm 2026, đồng thời thông tin về những cơ sở có số lượng giấy nghỉ hưởng BHXH nhiều. Những dữ liệu này tạo cơ sở nhận diện vấn đề phát sinh trong thực tiễn, từ đó xây dựng giải pháp quản lý, kiểm soát chi phí trong 4 tháng cuối năm.

Kiểm soát chi phí phải đi cùng bảo vệ quyền lợi người bệnh

Ở chiều ngược lại, kiểm soát quỹ không đồng nghĩa với thu hẹp quyền lợi hoặc hạn chế nhu cầu khám, chữa bệnh chính đáng. Ông Nguyễn Đình Hưng, Phó Giám đốc Sở Y tế TP. Hà Nội nhấn mạnh nguyên tắc xuyên suốt mọi hoạt động quản lý, chỉ định chuyên môn và sử dụng nguồn quỹ BHYT phải hướng tới mục tiêu mang lại lợi ích tối đa, bảo vệ quyền lợi chính đáng của người bệnh.

Ông Nguyễn Đình Hưng, Phó Giám đốc Sở Y tế TP. Hà Nội phát biểu tại Hội nghị.

Để thực hiện nguyên tắc đó, chất lượng điều trị phải được đặt lên hàng đầu. Từ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh đến sử dụng thuốc, vật tư và dịch vụ kỹ thuật đều cần được chỉ định chính xác, hợp lý, phù hợp tình trạng thực tế. Chỉ định đúng giúp nâng cao hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian phục hồi, đồng thời góp phần tối ưu chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Một yêu cầu khác là nâng chất lượng khám, chữa bệnh cả nội trú lẫn ngoại trú, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT. Với trường hợp bệnh nhẹ hoặc điều trị theo đợt, cơ sở y tế cần lựa chọn hình thức ngoại trú phù hợp. Song song với chuyên môn, hồ sơ, bệnh án và quy trình khám, chữa bệnh phải được quản lý chặt chẽ, minh bạch, tạo cơ sở thanh toán đúng quy định.

Kết luận Hội nghị, ông Nguyễn Ngọc Huyến, Giám đốc BHXH TP. Hà Nội yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh nâng cao trách nhiệm trong từng khâu, đặc biệt với hồ sơ bệnh án, giấy nghỉ hưởng BHXH, thuốc, vật tư y tế, người hành nghề và dịch vụ kỹ thuật. Việc phổ biến quy định pháp luật về gian lận BHYT cũng cần được thực hiện thường xuyên.

Ông Nguyễn Ngọc Huyến, Giám đốc BHXH TP. Hà Nội phát biểu tại Hội nghị.

Từ nay đến cuối năm, các cơ sở khám, chữa bệnh được yêu cầu chủ động xây dựng giải pháp kiểm soát chi phí theo số dự kiến chi năm 2026, đồng thời cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi hưởng BHYT. Thực hành tiết kiệm trong đấu thầu, mua sắm, sử dụng nguồn lực cũng là yêu cầu được đặt ra.

Các danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT phải được làm sạch, dữ liệu đề nghị thanh toán cần gửi đúng thời hạn và quy định. Việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH cũng phải được kiểm soát theo nguyên tắc đúng người bệnh, phù hợp với tình trạng sức khỏe thực tế.

Giám đốc BHXH TP. Hà Nội cũng đề nghị Công an thành phố tiếp tục phối hợp tuyên truyền sâu rộng các quy định tại Điều 214, 215, 216 Bộ luật Hình sự để người dân, doanh nghiệp và các cơ sở khám chữa bệnh hiểu, thực hiện đúng quy định pháp luật.