Cách nào hóa giải áp lực cho quỹ bảo hiểm y tế?

Cách nào hóa giải áp lực cho quỹ BHYT là vấn đề mà ngành BHXH luôn quan tâm, khi chi phí điều trị ung thư tại Việt Nam tăng cao.

Tiến bộ y học luôn đi kèm chi phí tăng cao

Những năm gần đây, bên cạnh phẫu thuật, hóa trị và xạ trị truyền thống, người bệnh ung thư ngày càng có thêm cơ hội tiếp cận thuốc điều trị đích, kháng thể đơn dòng, thuốc miễn dịch và nhiều liệu pháp cá thể hóa. Những tiến bộ này mở ra cơ hội kéo dài thời gian sống, cải thiện chất lượng sống, thậm chí có thể kiểm soát tình trạng bệnh trong thời gian dài.

Theo số liệu thống kê, năm 2023, quỹ BHYT đã chi hơn 7.500 tỷ đồng cho thuốc điều trị ung thư, thuộc nhóm có mức chi cao nhất trong tổng chi tiền thuốc. Năm 2024, thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch tiếp tục nằm trong nhóm dẫn đầu về chi trả, chiếm 16,2% tổng chi tiền thuốc BHYT và 41,3% chi trả cho biệt dược gốc.

Với người bệnh, chi phí cho một liệu trình điều trị hiện đại có thể lên tới hàng trăm triệu, thậm chí hàng tỷ đồng. Một số thuốc điều trị đích hoặc thuốc miễn dịch phải sử dụng kéo dài, khiến bài toán tài chính không chỉ là khoản chi một lần, mà trở thành gánh nặng kéo dài liên tục hàng tháng, hàng năm.

Đơn cử, với thuốc Trastuzumab điều trị ung thư vú HER2 dương tính có chi phí khoảng 800-900 triệu đồng/năm/bệnh nhân (chưa bao gồm các khoản xét nghiệm, truyền thuốc, theo dõi). Với thuốc Pembrolizumab, tùy chỉ định và phác đồ, tổng chi phí thuốc trong thời gian điều trị có thể vượt 1 tỷ đồng…

Trong bối cảnh đó, quỹ BHYT đã và đang đóng vai trò quan trọng trong việc chia sẻ rủi ro này. Tuy nhiên, mức thanh toán BHYT đối với thuốc điều trị ung thư phụ thuộc vào từng hoạt chất, chỉ định và phạm vi quyền lợi. Vì vậy, ngay cả khi một loại thuốc đã nằm trong danh mục được quỹ BHYT chi trả, người bệnh vẫn có thể phải đồng chi trả một khoản rất lớn.

Phải thẳng thắn thừa nhận, những tiến bộ y học đã tạo ra bài toán mới khá nan giải cho quỹ BHYT, đòi hỏi các cơ quan chức năng phải tính toán cho phù hợp. Theo đó, chỉ trong 5 năm gần đây, có khoảng 125 thuốc ung thư mới được đưa ra thị trường toàn cầu. Do đó, mỗi khi quyết định mở rộng quyền lợi BHYT để người bệnh được tiếp cận thuốc mới, cơ quan chức năng cũng phải có giải pháp kiểm soát chi phí, để quỹ BHYT có thể duy trì quyền lợi đó được lâu dài.

Cũng vì vậy, theo Bộ Y tế, việc đánh giá công nghệ y tế (Health Technology Assessment - HTA) ngày càng được nhấn mạnh trong chính sách BHYT. Theo đó, HTA được sử dụng để cung cấp bằng chứng cho các quyết định về chính sách y tế, trong đó có việc lựa chọn thuốc và xác định phạm vi chi trả của quỹ BHYT. Cụ thể, các yếu tố như hiệu quả điều trị, chi phí và tác động ngân sách được xem xét nhằm lựa chọn những can thiệp phù hợp với nguồn lực thực tế.

Trong khi đó, dự thảo danh mục thuốc BHYT mới năm 2026 dự kiến bổ sung 84 thuốc, trong đó có 30 thuốc điều trị ung thư, bao gồm nhiều thuốc phát minh mới, thuốc điều trị đích, kháng thể đơn dòng và thuốc miễn dịch. Việc cập nhật danh mục được đặt trong bối cảnh vừa mở rộng cơ hội tiếp cận điều trị hiện đại, vừa phải bảo đảm sử dụng quỹ BHYT hiệu quả. Đáng chú ý, ngành BHXH cũng nhìn nhận HTA không chỉ là công cụ để quyết định “có chi trả hay không”, mà còn có thể hỗ trợ xác định chi trả ở mức nào, cho đối tượng nào, trong giai đoạn điều trị nào và với điều kiện ra sao.

Cách tiếp cận này có ý nghĩa đặc biệt với ung thư, bởi cùng một loại thuốc có thể mang lại hiệu quả rất khác nhau tùy loại ung thư, giai đoạn bệnh, đặc điểm sinh học và tình trạng của từng bệnh nhân. Nếu không có cơ chế đánh giá dựa trên bằng chứng, quỹ BHYT có nguy cơ phải đối mặt với hai rủi ro, đó là: Không đưa thuốc mới vào danh mục hoặc đưa vào quá chậm, khiến người bệnh mất cơ hội tiếp cận tiến bộ điều trị; mở rộng chi trả nhưng không có cơ chế kiểm soát hiệu quả, làm tăng nhanh chi phí mà chưa chắc tạo ra giá trị tương ứng.

Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người dân, người sử dụng lao động và sự hỗ trợ của Nhà nước. Khi số người mắc bệnh nặng tăng, thuốc công nghệ cao đắt đỏ hơn và nhu cầu khám chữa bệnh tăng mạnh, ngành BHXH không chỉ đơn thuần thực hiện nhiệm vụ thanh toán cho các khoản chi, mà còn phải tham gia sâu hơn vào quá trình dự báo, phân tích và quản trị chi phí.

Do đó, HTA có thể hỗ trợ ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) xây dựng danh mục chi trả, lựa chọn thuốc, đánh giá chi phí - hiệu quả và phục vụ đàm phán giá, nhằm tiết kiệm cho quỹ BHYT. Tuy nhiên, chỉ giảm giá thuốc vẫn chưa đủ, bởi một bệnh nhân ung thư có thể phải trải qua hàng loạt xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, xạ trị, truyền thuốc, điều trị biến chứng và theo dõi lâu dài. Với người bệnh ở xa, mỗi đợt điều trị còn tiêu tốn của họ không ít tiền đi lại, ăn ở…

Do đó, nếu muốn giảm áp lực cho quỹ BHYT một cách bền vững, cần nhìn vào toàn bộ “hành trình chi phí” của bệnh nhân, thay vì chỉ nhìn vào từng hóa đơn thuốc. Đồng thời, đề cao công tác phòng bệnh, phát hiện sớm và nâng cao chất lượng điều trị thông qua phát triển mạng lưới bệnh viện, nâng cao năng lực tuyến dưới và đưa dịch vụ y tế đến gần người dân.

Ngành BHXH cần đi trước trong quản trị quỹ BHYT

Riêng với quỹ BHYT, giải bài toán ung thư không thể bằng câu hỏi “quỹ BHYT còn bao nhiêu tiền để chi?”, mà phải được chuyển thành “làm thế nào để mỗi đồng từ quỹ BHYT tạo ra nhiều giá trị sức khỏe nhất, đồng thời không để người bệnh phải từ bỏ điều trị chỉ vì không đủ khả năng tài chính?”. Điều này có nghĩa, ngành BHXH phải chủ động và tích cực chuyển từ “quản lý chi phí” sang “quản trị giá trị của quỹ BHYT”.

Những bệnh nhân ung thư được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị từ 500 triệu đồng đến 1 tỷ đồng trở lên ngày càng nhiều.

Đặc biệt, trong bối cảnh chuyển đổi số y tế, ngành BHXH cần xây dựng một phương thức quản trị mới, trong đó dữ liệu về người bệnh, chi phí, thuốc, phác đồ và kết quả điều trị được kết nối. Qua đó, giúp xác định khoản chi nào thực sự giúp người bệnh sống lâu hơn, khỏe hơn và giảm chi phí cho hệ thống trong dài hạn. Trên cơ sở đó, giúp hình thành những cơ chế chi trả mới, trong đó doanh nghiệp dược, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH cùng chia sẻ rủi ro thay vì toàn bộ rủi ro tài chính dồn lên quỹ BHYT.

Hiện nay, ngành BHXH đang từng bước hoàn thiện Hệ thống thông tin giám định BHYT, khi đã kết nối với gần 13.000 cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc; các phần mềm quản lý thuốc, giám sát khám chữa bệnh và giám định điện tử. Từ đó, cho phép phân tích việc sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật và chi phí từ quỹ.

Năm 2026, việc chuẩn hóa dữ liệu khám chữa bệnh, áp dụng thống nhất mã bệnh và tăng cường giám định điện tử đã giúp ngành BHXH nâng cao chất lượng dữ liệu, cũng như giúp đánh giá tính hợp lý của chỉ định xét nghiệm, thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật. Đây là nền tảng quan trọng để ngành BHXH chuyển từ cách quản lý “hậu kiểm” sang quản trị chủ động. Trong đó, với ung thư, có thể tiến thêm một bước bằng việc xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về chi phí và hiệu quả điều trị ung thư, để phục vụ quản trị quỹ BHYT. Đơn cử, mỗi nhóm ung thư có thể được theo dõi thông qua các chỉ số như số bệnh nhân, giai đoạn bệnh, phác đồ, loại thuốc, chi phí trung bình, số ngày điều trị, tỷ lệ nhập viện, biến chứng và các kết quả điều trị phù hợp.

Khi đó, ngành BHXH có thể trả lời được những câu hỏi mà cách quản lý chi phí truyền thống khó giải đáp: Loại thuốc nào đang làm tăng chi nhanh nhất; khoản chi nào có khả năng bất hợp lý; phác đồ nào có hiệu quả cao hơn so với chi phí bỏ ra; nhóm bệnh nhân nào có nguy cơ phải điều trị kéo dài; hay việc sử dụng một thuốc mới có thực sự tạo ra giá trị tương xứng với số tiền quỹ BHYT thanh toán.

Quan trọng hơn, dữ liệu này có thể được sử dụng để dự báo chi phí trong tương lai. Thay vì chờ đến khi tổng chi tăng mạnh mới điều chỉnh dự toán, ngành BHXH có thể xây dựng mô hình dự báo 3-5 năm đối với những nhóm bệnh có chi phí cao. Từ đó, có thể chủ động hơn trong đàm phán giá thuốc, xây dựng chính sách chi trả và phân bổ nguồn lực.

Cùng với đó, cần xây dựng “bản đồ chi phí ung thư” theo từng địa phương và từng nhóm bệnh, giúp xác định nơi nào có số bệnh nhân tăng nhanh, nhóm ung thư nào chiếm tỷ trọng lớn nhất, thuốc nào tạo ra phần lớn chi phí và địa phương nào có tỷ lệ chuyển tuyến cao. Từ đó, không chỉ giúp giảm chi, mà còn giúp cân đối đầu tư đúng địa bàn, đúng nhóm bệnh… để giảm chi cho quỹ.

Một giải pháp nữa, đó là có thể thí điểm cơ chế thanh toán theo kết quả điều trị hoặc chia sẻ rủi ro đối với một số thuốc ung thư có chi phí đặc biệt cao. Nếu hiệu quả thuốc không đạt ngưỡng nhất định trong những điều kiện đã thống nhất, doanh nghiệp có thể phải hoàn trả một phần chi phí hoặc thực hiện các hình thức hỗ trợ tương ứng, giúp giảm rủi ro khi đưa thuốc công nghệ cao vào phạm vi chi trả.

Đồng thời, giải pháp tài chính phải đi cùng giải pháp y tế dự phòng, từng bước giúp người dân được khám định kỳ hoặc sàng lọc phù hợp, qua đó phát hiện sớm bệnh, giảm gánh nặng bệnh tật và chi phí y tế. Đây là giải pháp mà ngành BHXH có thể tham gia sâu hơn. Theo đó, với việc phát hiện sớm bệnh sẽ giúp giảm đáng kể số bệnh nhân phải điều trị ung thư giai đoạn muộn.

Ngành BHXH cũng có thể phối hợp với ngành Y tế xây dựng các chương trình quản lý nhóm bệnh nhân ung thư có chi phí cao, đặc biệt là những người phải điều trị kéo dài. Việc này giúp hạn chế tình trạng người bệnh phải thực hiện lại xét nghiệm không cần thiết khi chuyển cơ sở điều trị, tránh trùng lặp dịch vụ và phát hiện sớm những bất thường trong quá trình điều trị.

Với người bệnh ở vùng xa, việc tăng cường điều trị theo mô hình vệ tinh càng có ý nghĩa. Những công đoạn phù hợp như theo dõi định kỳ, xét nghiệm, chăm sóc hỗ trợ hoặc một số giai đoạn điều trị có thể được thực hiện gần nơi cư trú, trong khi ca phức tạp được chuyển về trung tâm chuyên sâu.

Ngoài ra, có thể nghiên cứu thiết kế gói BHYT cơ bản đủ mạnh để bảo vệ người bệnh trước những chi phí y tế có nguy cơ làm họ rơi vào tình cảnh kiệt quệ tài chính; chú trọng kiểm soát các yếu tố nguy cơ như: Hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường, chế độ ăn uống không lành mạnh, sử dụng rượu bia… Với giải pháp này, ngành BHXH không thể một mình giải quyết, mà phải có sự phối hợp vào cuộc đồng bộ của toàn hệ thống chính trị - xã hội, cũng như ý thức trách nhiệm của mỗi người dân.