Bảo đảm quyền lợi của người tham gia
Thời gian qua, UBND TP Hà Nội đã có nhiều văn bản chỉ đạo thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn nhằm đảm bảo tốt quyền lợi của người tham gia, đồng thời kiểm soát chặt chẽ chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Tuy nhiên, 09 tháng đầu năm 2025 số chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn tăng rất cao so với cùng kỳ năm 2024, bằng 79,5% dự toán năm 2025 được BHXH Việt Nam giao; số chi KCB tăng cao không tương đồng so với gia tăng số lượt KCB, nguy cơ vượt dự toán năm 2025 với số tiền lớn.
 |
| Số chi KCB BHYT tại các cơ sở y tế trên địa bàn Hà Nội tăng cao hơn so với cùng kỳ năm 2024. |
Qua phân tích dữ liệu và kết quả giám định chi phí KCB BHYT, BHXH TP Hà Nội chỉ ra, ngoài nguyên nhân tăng số người tham gia BHYT, tăng giá dịch vụ y tế còn có nguyên nhân chủ quan như: nhiều cơ sở KCB chỉ định bệnh nhân vào viện nội trú cả với các bệnh nhân nhẹ có thể khám cấp thuốc ngoại trú; kéo dài ngày điều trị; chỉ định rộng rãi, vượt quá mức cần thiết đối với xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các dịch vụ y tế; tình trạng bệnh nhân ngoại tỉnh đến KCB tại Hà Nội tăng cao, chi phí chiếm 50,2% tổng chi phí phát sinh tại các cơ sở KCB.
Đáng chú ý, nhiều bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản vẫn còn tình trạng tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân mắc bệnh thông thường, quản lý điều trị các bệnh mạn tính, bệnh không lây nhiễm chưa có biến chứng phức tạp mà tuyến y tế cơ sở có thể quản lý điều trị. Tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược, thuốc hỗ trợ tại một số cơ sở KCB cao. Một số cơ sở KCB chưa thực hiện nghiêm túc việc trích chuyển dữ liệu thanh toán chi phí KCB đúng ngày theo quy định tại Thông tư số 48/2017/TTBYT của Bộ Y tế, làm ảnh hưởng đến công tác quản lý, phân tích, dự báo chi KCB BHYT.
Để thực hiện tốt chính sách, quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT, UBND TP yêu cầu BHXH thành phố phối hợp Sở Y tế tổ chức các buổi làm việc với cơ sở KCB có gia tăng cao để chấn chỉnh, yêu cầu rà soát, điều chỉnh. Đồng thời, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, thực hiện công tác giám định chuyên đề qua phân tích dữ liệu; kiên quyết từ chối thanh toán BHYT các chi phí bất hợp lý, sai quy định.
BHXH TP tổ chức kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất các cơ sở KCB về thực hiện hợp đồng KCB BHYT theo quy định; từ chối thanh toán BHYT các chi phí bất hợp lý, sai quy định; chuyển hồ sơ đến cơ quan có thẩm quyền nếu phát hiện hành vi vi phạm pháp luật; thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB theo đúng quy định.
Cùng với đó, đơn vị cần rà soát điều kiện thực hiện hợp đồng KCB BHYT của các cơ sở KCB, bảo đảm đầy đủ điều kiện theo quy định; Thường xuyên rà soát kết quả liên thông dữ liệu của các cơ sở KCB hằng tuần, kịp thời thông tin, hỗ trợ và yêu cầu cơ sở KCB chấn chỉnh, khắc phục tình trạng chuyển dữ liệu chậm; trường hợp cơ sở KCB cố tình vi phạm, phối hợp Sở Y tế xem xét dừng hợp đồng KCB BHYT.
Sở Y tế tăng cường chỉ đạo công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; phối hợp BHXH TP, căn cứ dữ liệu thanh toán thuốc BHYT của các cơ sở y tế, rà soát, đề xuất, báo cáo UBND TP danh mục thuốc có số lượng sử dụng lớn tại nhiều cơ sở KCB để mở rộng danh mục thuốc thực hiện đấu thầu tập trung cấp địa phương để tăng cường quản lý giá thuốc; thực hiện đấu thầu tập trung toàn bộ danh mục thuốc của các trạm y tế xã, phường để giải quyết các khó khăn về nhân lực trong quá trình thực hiện đấu thầu tại các trạm y tế…
Xử lý nghiêm hành vi trục lợi
UBND TP cũng yêu cầu các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn xây dựng kế hoạch, giải pháp từ nay đến cuối năm về kiểm soát chặt chẽ chi KCB BHYT, phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực của bệnh viện; sắp xếp bố trí số giường bệnh phù hợp với quy mô, thiết bị và nhân lực hiện có của cơ sở KCB theo đúng quy định.
Tự kiểm tra, rà soát công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT để tự điều chỉnh những bất hợp lý trong chỉ định điều trị nội trú, chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật..., bảo đảm tuân thủ đúng quy định của pháp luật. Thực hiện nghiêm túc việc rà soát, kiểm tra xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao do cơ quan BHXH thông báo. Điều chỉnh những bất hợp lý trong chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chỉ định điều trị nội trú... đảm bảo tuân thủ đúng quy định của pháp luật.
Đồng thời, các đơn vị liên quan cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc, hóa chất, thiết bị y tế phục vụ công tác KCB để đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh BHYT. Các cơ sở chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, tính chính xác của chứng từ và dữ liệu chi phí KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán theo đúng quy định...
UBND các phường, xã tăng cường kiểm tra công tác KCB và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tại các trạm y tế xã, phường; xử lý các tập thể, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT theo quy định của pháp luật.
