Tăng cường quản lý, kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Người dân đăng ký khám chữa bệnh BHYT ở TP. Hồ Chí Minh.

Theo UBND TP. Hồ Chí Minh, trong năm 2025 các đơn vị và các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đã thực hiện việc tăng cường quản lý, kiểm soát chi KCB bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn; góp phần đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp cho nhân dân, quản lý có hiệu quả quỹ khám chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, Thành phố vẫn vượt dự toán chi khám chữa bệnh BHYT là 900 tỷ đồng (chiếm 2,82% dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao).

Từ đó, lãnh đạo UBND Thành phố giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội (BHXH) Thành phố và các đơn vị liên quan thực hiện: Chỉ đạo và đôn đốc các cơ sở KCB trên địa bàn: nghiêm túc thực hiện chỉ đạo của UBND trong quản lý sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, đảm bảo thực hiện theo đúng quy định tại Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ; Thông tư số 12/2026/TT-BTC của Bộ Tài chính.

Đồng thời, tăng cường công tác tham mưu giúp UBND Thành phố thực hiện quản lý nhà nước về BHYT thông qua công tác quản lý, kiểm tra, xử lý vi phạm; có giải pháp kịp thời ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; tổ chức kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh BHYT khi có kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH. Giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH Thành phố rà soát, phân bổ thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB cấp chuyên sâu, cấp cơ bản và cấp ban đầu đảm bảo kịp thời, phù hợp với khả năng đáp ứng nhu cầu điều trị của từng cơ sở KCB và người dân trên địa bàn. Tạo điều kiện thuận lợi và đảm bảo đầy đủ quyền lợi cho người dân khi tham gia BHYT.

Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB phải triển khai bệnh án điện tử và chuẩn hóa dữ liệu khám chữa bệnh BHYT, xác thực dữ liệu chi phí KCB theo quy định của Bộ Y tế, có giải pháp trình UBND Thành phố để đẩy mạnh về hạ tầng công nghệ thông tin, nhân lực của các Trạm y tế để thực hiện bệnh án điện tử. Phối hợp với BHXH Thành phố kịp thời báo cáo các khó khăn, vướng mắc nảy sinh trong thực tiễn và quá trình triển khai thực hiện dự toán chi khám chữa bệnh BHYT được giao cho cơ quan có thẩm quyền.

Đối với BHXH Thành phố, Phó Chủ tịch UBND TP. Hồ Chí Minh Nguyễn Mạnh Cường giao nhiệm vụ: Thông báo đến cơ sở KCB số dự kiến chi năm 2026 theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP; Quyết định số 133/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam về việc giao dự toán thu chi KCB năm 2026.

Bên cạnh đó, tăng cường công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT; thực hiện triển khai đúng, đầy đủ và kịp thời các chương trình, kế hoạch và giải pháp để đẩy mạnh công tác BHYT, nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách BHYT. BHXH Thành phố cũng được giao tăng cường kiểm tra và phối hợp Sở Y tế trong công tác kiểm tra thực hiện khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB theo kế hoạch và đột xuất. BHXH tập trung phối hợp với các cơ quan liên quan tăng cường công tác tuyền thông về BHYT, có giải pháp vận động người dân tham gia BHYT phù hợp với từng nhóm đối tượng nhằm đạt mục tiêu phát triển BHYT.

Chương trình tập huấn theo Thông tư số 12/2026/TT-BTC của Bộ Tài chính vừa được triển khai ở TP. Hồ Chí Minh.

Đối với Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh BHXH, lãnh đạo UBND TP. Hồ Chí Minh yêu cầu: Tổ chức thực hiện các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh BHYT; các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế, các quy định của pháp luật về quy trình KCB, quản lý hồ sơ bệnh án; xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực của bệnh viện; sắp xếp, bố trí số giường bệnh phù hợp với quy mô, thiết bị, nhân lực hiện có của cơ sở KCB theo đúng quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 và các văn bản hướng dẫn thi hành Luật.

Giám đốc các cơ sở KCB cũng cần nâng cao chất lượng khám và điều trị, phục vụ tốt việc chăm sóc sức khỏe người bệnh đặc biệt tại các cơ sở KCB cấp ban đầu để đáp ứng được nhu cầu điều trị của người dân khi thực hiện quy định của Luật BHYT mới. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT; thực hiện nghiêm việc liên thông dữ liệu KCB và chuyển dữ liệu KCB vào hệ thống giám định ngay sau khi kết thúc đợt điều trị; thường xuyên tra cứu lịch sử KCB của người bệnh để ngăn ngừa phát hiện các hành vi, các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Lãnh đạo UBND Thành phố chỉ đạo, Giám đốc các cơ sở KCB cần tổ chức mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế kịp thời theo quy định để cung ứng đầy đủ, bảo đảm quyền lợi hợp pháp của người bệnh tham gia BHYT. Đồng thời, đảm bảo cung ứng đầy đủ các dịch vụ y tế cho người bệnh trong phạm vi chuyên môn được cấp thẩm quyền phê duyệt, không để bệnh nhân phải tự mua thuốc, vật tư y tế. Lựa chọn sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế hợp lý, tiết kiệm, tránh lãng phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị.

Song song đó, tổ chức triển khai bệnh án điện tử, chuẩn hóa dữ liệu KCB BHYT và xác thực dữ liệu chi phí KCB theo quy định của Bộ Y tế; thực hiện việc kết nối, chia sẻ dữ liệu KCB, quản lý quỹ BHYT hợp lý, tiết kiệm và góp phần bảo đảm tính bền vững của quỹ BHYT.