Thúc đẩy quản trị chi bảo hiểm y tế từ thực tiễn địa phương tại Quảng Ngãi

Khi chi phí khám chữa bệnh BHYT được kiểm soát, quyền lợi người tham gia được bảo đảm, niềm tin vào hệ thống an sinh xã hội được củng cố.

Chi phí BHYT tăng nhanh, sức ép kiểm soát ngày một lớn

Năm 2025, chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) tại Quảng Ngãi bộc lộ một số khó khăn khi số lượt khám gần như “đi ngang” nhưng chi phí tăng mạnh. Tổng lượt khám khoảng 2,7 triệu lượt, chỉ tăng 0,7%, trong khi chi phí đề nghị thanh toán lên tới 1.444,6 tỷ đồng, tăng 11,9% so với năm trước.

Mức tăng chi phí cao gấp 17 lần tốc độ gia tăng lượt khám cho thấy áp lực không chỉ nằm ở quy mô người bệnh mà còn ở chiều sâu sử dụng dịch vụ, nơi các yếu tố kỹ thuật, chỉ định và chi phí điều trị tạo ra biến động lớn. Trong cơ cấu chi, tiền giường chiếm tỷ trọng cao nhất với 26,7% tổng quỹ và cũng là khoản tăng mạnh nhất, ở mức 18,5%. Chi phí nội trú chiếm gần 2/3 tổng chi, trong khi nhiều cơ sở có xu hướng tăng tỷ lệ nhập viện và kéo dài ngày điều trị. Chi phí bình quân mỗi lượt khám vượt 570 nghìn đồng, cao hơn mức tăng chung toàn quốc.

Khu vực y tế ngoài công lập tăng nhanh cả về lượt khám và chi phí, với lượt khám tăng 24,5%, chi phí tăng gần 30%, cao gấp ba lần khối công lập, phản ánh xu hướng dịch chuyển trong sử dụng dịch vụ BHYT. Bước sang quý I/2026, áp lực chi dồn vào dịch vụ kỹ thuật cao, vật tư y tế và điều trị nội trú, đặt ra yêu cầu kiểm soát chặt các yếu tố hình thành chi phí.

Trong bối cảnh đó, Nghị định số 90/2026/NĐ-CP của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế có hiệu lực từ 15/5/2026, là cơ sở pháp lý tăng cường thanh tra, kiểm tra, giám sát và xử lý vi phạm trong sử dụng quỹ BHYT. Qua đó, các nội dung liên quan đến thanh toán và sử dụng dịch vụ được điều chỉnh chặt chẽ hơn trong thực tiễn.

Ông Nguyễn Quang Hưng, Giám đốc bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Quảng Ngãi, nhấn mạnh: “Áp lực chi phí hiện nay không chỉ đến từ quy mô lượt khám, chữa bệnh, mà còn từ cách thức sử dụng dịch vụ y tế. Nghị định số 90/2026/NĐ-CP góp phần tăng cường kiểm soát trong sử dụng quỹ BHYT, qua đó nâng cao trách nhiệm của các cơ sở khám, chữa bệnh".

Xu hướng chuyển sang quản trị chi đang định hình

Nghị định số 90/2026/NĐ-CP xác lập rõ hơn vai trò kiểm soát chi phí dựa trên dữ liệu và thực tiễn phát sinh. Thay vì dừng ở thanh toán theo hồ sơ, cơ chế này chuyển trọng tâm sang giám sát toàn bộ quá trình cung ứng dịch vụ y tế, từ chỉ định kỹ thuật, sử dụng thuốc, vật tư y tế đến điều trị nội trú.

Tại Quảng Ngãi, dữ liệu năm 2025 cho thấy áp lực sử dụng quỹ tập trung ở các dịch vụ trọng điểm. Chụp CT tăng 20%, siêu âm ổ bụng tăng 22%. Ở nhóm kỹ thuật chuyên khoa, phẫu thuật Phaco tăng 24,5%, thận nhân tạo tăng 14,1%. Nhóm y học cổ truyền gia tăng mạnh, thủy châm tăng 52% chi phí với hơn 43.800 lượt, xông thuốc bằng máy tăng 125,5%.

Tỷ lệ điều trị nội trú tại một số đơn vị vượt xa mức trung bình 10,3% của cả nước, đặt ra yêu cầu kiểm soát chặt chỉ định theo chuẩn mực chuyên môn và hiệu quả điều trị.

Ông Lê Minh Phương, Trưởng phòng Chế độ BHYT, BHXH tỉnh Quảng Ngãi cho biết: “Việc áp dụng Nghị định số 90/2026/NĐ-CP giúp tăng cường kỷ cương trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT thông qua kiểm tra, giám sát và xử lý vi phạm. Trên cơ sở đó, cơ quan BHXH có thêm điều kiện để phân tích, cảnh báo sớm các yếu tố gia tăng chi phí, làm việc trực tiếp với các cơ sở khám, chữa bệnh nhằm làm rõ nguyên nhân và thống nhất giải pháp kiểm soát.”

Thực tiễn cho thấy vấn đề không nằm ở quy trình thanh toán, mà ở cách tiếp cận quản lý. Dữ liệu trở thành công cụ điều hành, giám sát, qua đó các cơ sở khám, chữa bệnh chủ động rà soát chỉ định và tối ưu hóa nguồn lực.

Sự chuyển dịch này đặt ra yêu cầu cao hơn về năng lực quản trị đối với cơ quan BHXH và hệ thống y tế, trong điều kiện áp lực cân đối quỹ gia tăng và chi phí ngày càng phức tạp.

Thực tiễn địa phương đòi hỏi điều hành linh hoạt

Cùng với đó, cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ngãi tăng cường làm việc trực tiếp, yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh chủ động rà soát, tuân thủ quy định thanh toán và kiểm soát các yếu tố làm tăng chi. Trọng tâm là kiểm soát chỉ định nội trú, rà soát dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, tăng cường quản lý kê đơn, nhất là với nhóm thuốc chi phí cao, đồng thời phân tích nguyên nhân và kịp thời khắc phục bất cập.

Đại diện cơ sở khám, chữa bệnh cho rằng áp lực hiện nay đòi hỏi vừa bảo đảm quyền lợi người bệnh, vừa kiểm soát chi phí theo quy định, cần hướng dẫn cụ thể, linh hoạt để phù hợp thực tiễn.

Năm 2025, BHXH tỉnh kiểm tra 4 cơ sở khám, chữa bệnh, yêu cầu hoàn trả và điều chỉnh các khoản chi chưa đúng, kịp thời chấn chỉnh sai lệch. Năm 2026, kế hoạch kiểm tra liên ngành tại 10 cơ sở, kiểm tra độc lập 9 cơ sở, đồng thời kiểm tra đột xuất các đơn vị có chi phí biến động bất thường, qua đó tăng cường kỷ cương và kiểm soát rủi ro từ sớm.

Dựa trên dữ liệu và làm việc trực tiếp với cơ sở, cơ quan BHXH nhận diện sớm rủi ro, điều chỉnh hành vi sử dụng dịch vụ và kiểm soát chi phí. Khi chi phí được kiểm soát, quyền lợi người tham gia được bảo đảm, niềm tin vào hệ thống an sinh xã hội được củng cố.

Từ thực tiễn Quảng Ngãi, Nghị định số 90/2026/NĐ-CP không chỉ là công cụ xử lý vi phạm, mà còn góp phần điều chỉnh hành vi sử dụng dịch vụ, hướng tới quản lý quỹ BHYT hiệu quả, minh bạch và bền vững, qua đó bảo đảm chất lượng và công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế.