An Giang: 100% cơ sở khám chữa bệnh được cảnh báo sớm về tội gian lận bảo hiểm y tế

Giám đốc BHXH tỉnh An Giang Đặng Văn Nở phát biểu tại Hội nghị. Ảnh: BH

Tăng cường phòng ngừa và phát hiện hành vi gian lận, trục lợi Quỹ BHYT từ sớm

Hoạt động của BHXH tỉnh An Giang nhằm nâng cao nhận thức pháp luật, đồng thời cảnh báo sớm những hành vi có nguy cơ dẫn đến gian lận, trục lợi Quỹ BHYT.

Theo đó, trong ngày 17/9 đã có hơn 140 cán bộ quản lý, nhân viên của 42 cơ sở KCB BHYT công lập tại An Giang được phổ biến các quy định về phòng ngừa, phát hiện và xử lý hành vi gian lận, trục lợi Quỹ BHYT. Đến ngày 18/9, chương trình tiếp tục được triển khai đối với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ngoài công lập.

Như vậy, yêu cầu đặt ra là 100% cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh được tiếp nhận tài liệu và tổ chức phổ biến, quán triệt đến toàn bộ nhân viên y tế có liên quan.

Phát biểu tại Hội nghị, Giám đốc BHXH tỉnh An Giang Đặng Văn Nở, nhấn mạnh BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, góp phần chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân. Vì vậy, quản lý và sử dụng Quỹ BHYT đúng mục đích, đúng quy định, tiết kiệm, hiệu quả là trách nhiệm chung của cơ quan quản lý nhà nước, cơ quan BHXH, các cơ sở KCB và những tổ chức, cá nhân liên quan.

Theo ông Đặng Văn Nở, thời gian qua, với sự quan tâm chỉ đạo của các cấp, các ngành và đặc biệt là sự phối hợp của ngành Y tế, Công an cùng cơ quan BHXH, công tác tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh đã đạt được nhiều kết quả tích cực. Các cơ sở KCB đã có nhiều nỗ lực trong việc nâng cao chất lượng KCB, bảo đảm quyền lợi của người có thẻ BHYT; việc ứng dụng công nghệ thông tin, quản lý dữ liệu và công tác giám định BHYT ngày càng được tăng cường.

Hội nghị triển khai nhiều nội dung quan trọng liên quan thực hiện chính sách BHYT đến cơ sở KCB. Ảnh: AG

Tuy nhiên, bên cạnh đó vẫn còn một số tồn tại, bất thường cần được quan tâm, chấn chỉnh. Đó là, liên quan đến việc gia tăng chi phí KCB; chỉ định dịch vụ kỹ thuật; xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; kê đơn thuốc, vật tư y tế; số ngày điều trị… và một số nội dung khác cần tiếp tục được rà soát, đánh giá trên cơ sở quy định của pháp luật và tình hình thực tế.

Từ đó, Giám đốc BHXH tỉnh An Giang cho biết, hội nghị với mục tiêu phổ biến, quán triệt các quy định của pháp luật; nâng cao nhận thức và ý thức tuân thủ pháp luật; chủ động phòng ngừa, phát hiện sớm và kịp thời chấn chỉnh những tồn tại, hạn chế, những hành vi có nguy cơ dẫn đến vi phạm pháp luật, gian lận và trục lợi quỹ BHYT.

Bên cạnh đó, từ hội nghị kỳ vọng người đứng đầu các cơ sở KCB và những cán bộ trực tiếp thực hiện công tác chuyên môn, thanh toán chi phí KCB BHYT nhận thức đầy đủ hơn về trách nhiệm của tổ chức, cá nhân trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT.

“BHXH tỉnh cũng mong muốn tiếp tục nhận được sự quan tâm, phối hợp chặt chẽ của Sở Y tế, Công an tỉnh và các cơ quan, đơn vị có liên quan trong công tác quản lý, phòng ngừa, phát hiện và xử lý các hành vi vi phạm pháp luật về BHYT; góp phần nâng cao hiệu lực, hiệu quả quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện tốt chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh”, Giám đốc BHXH tỉnh An Giang Đặng Văn Nở chia sẻ.

Theo Phó Giám đốc BHXH tỉnh An Giang Nguyễn Công Chánh, việc phổ biến pháp luật nhằm làm rõ trách nhiệm của người đứng đầu, đội ngũ công chức, viên chức, người lao động tại cơ quan BHXH, BHXH cơ sở và các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.

Trọng tâm là nhận diện các hành vi lập hồ sơ, chỉ định hoặc thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định; đồng thời xác định trách nhiệm của tổ chức, cá nhân có liên quan. Theo yêu cầu, nội dung triển khai cần gắn với tình hình thực tế KCB BHYT trên địa bàn, tập trung vào những tồn tại, bất thường và nguy cơ có thể dẫn đến gian lận, trục lợi Quỹ BHYT.

Hội nghị thu hút đông đảo cơ sở KCB và ngành chức năng liên quan tham dự. Ảnh: BHXH tỉnh An Giang

Trong khi đó, Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh An Giang Đoàn Thanh Hùng phát biểu nhấn mạnh yêu cầu các cơ sở KCB tăng cường kiểm tra nội bộ, chủ động rà soát và chấn chỉnh những tồn tại, hạn chế, hành vi có nguy cơ gian lận, trục lợi Quỹ BHYT.

Gian lận bảo hiểm y tế có thể bị phạt tù đến 10 năm

Tại các hội nghị, đại diện BHXH tỉnh An Giang, Sở Y tế và Công an tỉnh tập trung phổ biến những quy định pháp luật liên quan trực tiếp đến hoạt động khám, chữa bệnh BHYT.

Các nội dung được triển khai gồm Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh; Điều 11 Luật BHYT; Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015; Điều 51, 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.

Cơ quan chức năng cũng phổ biến Nghị quyết 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán, hướng dẫn áp dụng các Điều 214, 215 và 216 Bộ luật Hình sự về gian lận BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT và trốn đóng các loại bảo hiểm cho người lao động.

Bên cạnh đó là Công văn 5659/BCA-CSKT ngày 15/12/2025 của Bộ Công an về hướng dẫn kiến nghị khởi tố theo các Điều 214, 215 và 216 Bộ luật Hình sự.

Đáng chú ý, Điều 215 Bộ luật Hình sự quy định về tội gian lận BHYT, với những hành vi có thể phát sinh ngay trong quá trình lập hồ sơ và thanh toán chi phí KCB.

Một số hành vi được cảnh báo gồm lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống; kê tăng số lượng hoặc bổ sung các khoản chi phí mà thực tế người bệnh không sử dụng; giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT trái quy định để hưởng chế độ.

Đây là những hành vi có thể làm thất thoát Quỹ BHYT, đồng thời ảnh hưởng đến tính minh bạch của hoạt động KCB và quyền lợi của người tham gia BHYT.

Đại diện cơ sở KCB trao đổi các nội dung liên quan đến quy định pháp luật về BHYT. Ảnh: BH An Giang

Tùy tính chất, mức độ, số tiền chiếm đoạt hoặc thiệt hại gây ra, người thực hiện hành vi vi phạm có thể bị áp dụng các hình thức xử lý khác nhau, từ phạt tiền, cải tạo không giam giữ đến phạt tù. Đặc biệt, theo quy định được phổ biến tại hội nghị, mức phạt tù cao nhất đối với tội gian lận BHYT có thể lên đến 10 năm.

Việc phổ biến quy định hình sự tại các cơ sở KCB vì vậy không chỉ nhằm cảnh báo về chế tài sau khi sai phạm xảy ra, mà còn hướng đến việc phòng ngừa từ khâu tổ chức thực hiện. Đối với cơ sở KCB, việc kiểm soát hồ sơ bệnh án, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, vật tư y tế và số ngày điều trị cần được thực hiện đúng quy định. Những bất thường trong dữ liệu chi phí cũng cần được rà soát, làm rõ và chấn chỉnh kịp thời.

Với yêu cầu 100% cơ sở KCB BHYT được tiếp cận nội dung cảnh báo và phổ biến đến nhân viên có liên quan, An Giang đang đặt trọng tâm vào việc nâng cao ý thức tuân thủ pháp luật ngay tại nơi phát sinh chi phí khám, chữa bệnh.

Cách tiếp cận này cũng tạo thêm cơ sở để cơ quan BHXH, ngành Y tế và lực lượng Công an phối hợp nhận diện, ngăn chặn sớm các nguy cơ gian lận, trục lợi Quỹ BHYT; đồng thời bảo đảm nguồn quỹ được quản lý, sử dụng đúng quy định, công khai và hiệu quả.