 |
| Đại diện BHXH Quảng Ngãi thông tin về công tác KCB BHYT trên địa bàn. Ảnh: Đông Hải |
Chi phí tăng cao, bất thường lộ diện
Tính đến hết tháng 7/2026, trong lĩnh vực BHYT, chi dịch vụ kỹ thuật tại Quảng Ngãi lên 357,1 tỷ đồng, tăng 10,9%, tương ứng 35,2 tỷ đồng. Tổng chi KCB BHYT đạt 882,6 tỷ đồng trên 1.588.134 lượt khám, chữa bệnh. Qua giám định, nhiều điểm bất thường được ghi nhận trong thanh toán giường bệnh, chỉ định kỹ thuật và hồ sơ KCB.
Nhu cầu KCB tăng là diễn biến bình thường khi người dân tiếp cận dịch vụ y tế thuận lợi hơn. Nhưng chi phí tăng nhanh hơn số lượt KCB đặt ra yêu cầu kiểm soát chặt chỉ định, hồ sơ và dữ liệu thanh toán.
Khu vực ngoài công lập cho thấy độ vênh rõ hơn. Trong 7 tháng năm 2026, số lượt KCB tăng 25,3%, nhưng chi phí tăng 39,3%. Mức tăng chi cao gấp 12,8 lần khối công lập, thuộc nhóm cao trên toàn quốc. Chênh lệch này buộc cơ quan giám định soi kỹ dịch vụ kỹ thuật, ngày điều trị và hồ sơ thanh toán.
Dữ liệu giám định chỉ ra nhiều điểm cần chấn chỉnh. Có cơ sở kê thanh toán số giường vượt phê duyệt, thanh toán giường ghép sai quy định. Một số người hành nghề thực hiện dịch vụ phục hồi chức năng ngoài phạm vi chuyên môn.
Bất thường còn ở thời gian và người thực hiện. Có nhân viên thực hiện cùng dịch vụ trùng giờ, đang phẫu thuật cho bệnh nhân này vẫn chỉ định, làm dịch vụ cho bệnh nhân khác. Có trường hợp nghỉ hưởng chế độ BHXH nhưng vẫn ký y lệnh.
Các dấu hiệu này phải được rà soát, giải trình và chấn chỉnh. Khi hồ sơ, dịch vụ hoặc chi phí bị cố ý làm sai để quỹ BHYT thanh toán, đó không còn là lỗi nghiệp vụ. Trách nhiệm pháp lý có thể được đặt ra.
Hành vi gian lận, ranh giới hình sự
Điều 215 Bộ luật Hình sự quy định tội gian lận BHYT với các hành vi như lập khống hồ sơ bệnh án, kê đơn khống hoặc kê tăng chi phí người bệnh thực tế không sử dụng, giả mạo hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác để KCB trái quy định, chiếm đoạt tiền BHYT.
 |
| ThS.BS CKII Huỳnh Thị Thuận, Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ngãi, trao đổi về việc thực hiện chính sách BHYT. Ảnh: Đông Hải |
Không phải mọi sai sót đều là tội phạm. Nhưng khi hồ sơ bị lập khống, chi phí bị kê tăng có chủ ý để làm tăng số tiền quỹ BHYT phải thanh toán, hành vi đã vượt khỏi phạm vi sai sót nghiệp vụ.
Ông Phan Minh Quang, Phó Trưởng phòng Kiểm tra, BHXH tỉnh Quảng Ngãi, cho rằng cơ sở KCB phải kiểm soát ngay từ nơi phát sinh hồ sơ. Mỗi chỉ định, dịch vụ kỹ thuật, ngày điều trị và khoản chi phải phản ánh đúng thực tế. Khi lập, xác nhận và gửi dữ liệu thanh toán, cơ sở phải chịu trách nhiệm về tính chính xác của hồ sơ.
Qua kiểm tra, BHXH tỉnh ghi nhận sai lệch ở nhiều khâu. Có cơ sở kê số giường vượt phê duyệt, thực hiện kỹ thuật ngoài phạm vi chuyên môn, để nhân viên thực hiện kỹ thuật trùng giờ hoặc thanh toán xoa bóp, bấm huyệt vượt công suất quy định. Ở nhóm thuốc, một số cơ sở chỉ định thuốc có chống chỉ định phối hợp hoặc chưa đúng quy định.
Điều 215 Bộ luật Hình sự được phổ biến lấy thực tế dẫn chứng từ những sai lệch thực tế qua giám định, kiểm tra, giúp cơ sở KCB nhận diện rủi ro và chấn chỉnh ngay từ đầu.
Kiểm soát hồ sơ, ngăn chặn rủi ro
Từ năm 2025 đến nay, BHXH tỉnh Quảng Ngãi đã kiểm tra 8 cơ sở KCB, yêu cầu hoàn trả 565 triệu đồng và từ chối thanh toán 19,7 triệu đồng chi phí không đủ điều kiện. Có 5 cơ sở KCB đang tiếp tục được kiểm tra theo kế hoạch. Những đơn vị có chi phí tăng cao bất thường có thể được kiểm tra đột xuất.
BHXH tỉnh Quảng Ngãi đã tổ chức hội nghị phổ biến Điều 215 Bộ luật Hình sự vào ngày 14/9; có 34 cơ sở y tế được mời tham dự, gồm 20 cơ sở công lập và 14 cơ sở tư nhân, với 54 đại biểu, nhân viên y tế. Dự kiến hội nghị tương tự tiếp theo sẽ diễn ra vào ngày 18/9 với 21 cơ sở y tế tham dự, gồm 16 cơ sở công lập và 5 cơ sở tư nhân.
 |
| Thượng tá Võ Ngọc Văn, Phó Trưởng phòng Cảnh sát điều tra tội phạm về tham nhũng, kinh tế, buôn lậu, môi trường Công an tỉnh Quảng Ngãi trao đổi tại hội nghị. Ảnh: Đông Hải |
Tại hội nghị ngày 14/9, Thượng tá Võ Ngọc Văn, Phó Trưởng phòng Cảnh sát điều tra tội phạm về tham nhũng, kinh tế, buôn lậu, môi trường Công an tỉnh Quảng Ngãi, nhấn mạnh không phải cứ có sai phạm là xử lý hình sự.
Trong thực tế, nhiều vụ việc ban đầu chỉ được nhìn nhận là sai sót nghiệp vụ, chưa đúng quy trình hoặc số tiền sai phạm không đáng bao nhiêu. Tuy nhiên, điều đáng nói là thấy sai mà vẫn làm, thấy bất thường mà bỏ qua, tiếp tục lặp lại, có sự tính toán hoặc nhằm trục lợi thì bản chất vụ việc sẽ thay đổi. Khi đó, vụ việc không còn đơn thuần là chuyện rút kinh nghiệm mà có thể phải xem xét trách nhiệm theo quy định của pháp luật.
Theo Thượng tá Võ Ngọc Văn, các cơ sở KCB phải tăng cường tự kiểm tra, rà soát những khâu dễ phát sinh sai phạm. Hồ sơ bệnh án, dữ liệu KCB, đơn thuốc, chỉ định kỹ thuật và dữ liệu thanh toán phải thống nhất với thực tế điều trị. Mỗi cá nhân tham gia lập hồ sơ, chỉ định, thực hiện kỹ thuật, thanh toán và quản lý phải chịu trách nhiệm trong phạm vi công việc được giao. Chữ ký trên hồ sơ không đơn thuần là thủ tục. Biết hồ sơ có sai lệch mà vẫn ký xác nhận, người ký có thể phải chịu trách nhiệm về nội dung mình xác nhận.
Từ góc độ cơ sở y tế, ThS. BS. CKII. Huỳnh Thị Thuận, Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ngãi, cho rằng việc phổ biến quy định kịp thời giúp các cơ sở nhận diện sớm những rủi ro trong thực hiện chính sách BHYT. Với cơ sở có số lượng KCB lớn, việc phân định rõ trách nhiệm của từng khâu giúp hạn chế sai lệch trong lập hồ sơ và đề nghị thanh toán.
Từ những sai lệch phát hiện qua giám định, kiểm tra, đại diện BHXH tỉnh Quảng Ngãi đề nghị các cơ sở KCB rà soát quy trình, chấn chỉnh tồn tại và phổ biến lại quy định cho người liên quan. Các cơ sở phải kiểm soát tính khớp đúng giữa hồ sơ, bảng kê và dữ liệu đề nghị thanh toán, đồng thời rà soát những khoản chi tăng cao để xác định nguyên nhân, kịp thời xử lý.
Quản lý quỹ BHYT phải bắt đầu từ nơi phát sinh chi phí. Chỉ định đúng, hồ sơ đúng, dữ liệu đúng là lớp kiểm soát đầu tiên. Mỗi khoản chi phải có căn cứ từ thực tế điều trị. Khi hồ sơ bị làm sai có chủ ý, đó không còn là câu chuyện của riêng nghiệp vụ, mà có thể trở thành vấn đề pháp lý.
