TP. Cần Thơ tăng cường kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Đại biểu tham dự Hội nghị tuyên truyền, phổ biến Điều 215 Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT. Ảnh: Thanh Tú

Chủ động cảnh báo khi chi phí gia tăng

Ngày 15/9, tại TP. Cần Thơ diễn ra Hội nghị tuyên truyền, phổ biến Điều 215 Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT. Hội nghị có sự tham gia của lãnh đạo BHXH TP. Cần Thơ, Sở Y tế, Công an thành phố và đại diện các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT.

Không chỉ tập trung phổ biến quy định pháp luật về gian lận BHYT, hội nghị còn đặt vấn đề từ thực tế chi phí KCB đang có những biến động đáng chú ý. Đây là cơ sở để các cơ quan quản lý và cơ sở KCB nhìn lại từng khâu trong quá trình sử dụng Quỹ BHYT, từ chỉ định điều trị, kê đơn, sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật đến lập hồ sơ và thanh toán chi phí…

Theo báo cáo của BHXH TP. Cần Thơ, dự toán chi KCB BHYT năm 2026 của thành phố là 4.955,4 tỷ đồng, trong đó chi tại các cơ sở KCB là 4.921 tỷ đồng.

Trong 7 tháng năm 2026, các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn đã sử dụng 3.108,3 tỷ đồng, tăng 205,7 tỷ đồng, tương ứng 7,1% so với cùng kỳ năm 2025. Số chi này tương đương 63,2% dự toán cả năm 2026 và cao hơn 237,7 tỷ đồng, tương ứng 8,3%, so với dự toán 7 tháng năm 2026.

Số lượt KCB trong 7 tháng là 4.694.795 lượt, giảm 0,7% so với cùng kỳ năm trước. Chi phí bình quân trên lượt tăng là nguyên nhân chính dẫn đến diễn biến này.

Một điểm khác được lưu ý là dù số lượt khám giảm, nhóm cận lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh tăng 7-8%. Điều này đặt ra yêu cầu kiểm soát việc chỉ định và sử dụng các dịch vụ kỹ thuật theo hướng hợp lý, đúng nhu cầu chuyên môn.

Đại diện cơ sở y tế trao đổi tại hội nghị. Ảnh: Thanh Tú

BHXH TP. Cần Thơ thời gian qua đã chủ động theo dõi biến động chi phí KCB thông qua hệ thống cảnh báo, đồng thời phối hợp với các cơ sở KCB để rà soát, làm rõ những vấn đề phát sinh.

Trong 7 tháng năm 2026, hệ thống BHXH TP. Cần Thơ đã ban hành 304 công văn cảnh báo; nhiều cơ sở KCB có công văn phản hồi, phối hợp rà soát và đưa ra giải pháp kiểm soát. Trong đó, 18 cơ sở có chi phí bình quân tăng nhưng đã có sự điều chỉnh giảm qua từng tháng. Bên cạnh đó, còn 15 cơ sở có chi phí bình quân tăng cao nhưng chưa điều chỉnh.

Như vậy, cảnh báo chi phí không chỉ nhằm xác định nơi có mức chi cao mà quan trọng hơn là nhận diện những biến động bất thường để cơ sở KCB chủ động rà soát, điều chỉnh trong quá trình thực hiện.

Kiểm soát từ những dấu hiệu bất thường

Bà Nguyễn Thị Thành Xuân, Giám đốc BHXH TP. Cần Thơ, cho biết thời gian qua, với sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo của cấp ủy, chính quyền các cấp; sự phối hợp của ngành Y tế, các sở, ban, ngành và các cơ sở khám chữa bệnh, chính sách BHYT trên địa bàn thành phố đã được tổ chức thực hiện ngày càng đồng bộ, hiệu quả. Quyền lợi của người tham gia BHYT được bảo đảm ngày càng tốt hơn; công tác KCB và thanh toán chi phí BHYT cũng có nhiều chuyển biến tích cực.

Bên cạnh những kết quả đạt được, thực tế cho thấy công tác quản lý, sử dụng Quỹ BHYT vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ phát sinh sai phạm. Một số hành vi ban đầu có thể được nhìn nhận chỉ là sai sót nghiệp vụ, nhưng về tính chất pháp lý có thể phải chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật hình sự.

Thông qua hội nghị, sẽ giúp nhận diện đầy đủ các hành vi có nguy cơ dẫn đến vi phạm. Qua đó nâng cao trách nhiệm của cán bộ, viên chức, người lao động trong các cơ quan, đơn vị, đồng thời tăng cường sự phối hợp giữa cơ quan BHXH, ngành Y tế và các cơ quan chức năng trong phòng ngừa, phát hiện và xử lý hành vi gian lận BHYT.

Tại hội nghị, bà Nguyễn Ngọc Việt Nga, Phó Giám đốc Sở Y tế TP. Cần Thơ đã định hướng các cơ sở KCB BHYT trong thực hiện chính sách; nắm chắc những quy định mới liên quan đến quản lý, sử dụng và thanh toán chi phí KCB BHYT phù hợp.

BS.CKII Nguyễn Thành Lập, Trưởng Phòng Nghiệp vụ Y, Sở Y tế TP. Cần Thơ, đã phổ biến, trao đổi các quy định của pháp luật trong lĩnh vực KCB và BHYT có liên quan đến việc quản lý, sử dụng và thanh toán chi phí KCB BHYT.

Theo đó, Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định tỷ lệ nguồn thu BHYT dành cho KCB tối đa 92%, trong khi tối đa 8% dành cho quỹ dự phòng và chi tổ chức, hoạt động BHYT; trong đó tối thiểu 4% dành cho quỹ dự phòng. Cơ chế này nhằm tăng nguồn lực trực tiếp cho KCB, đồng thời duy trì khả năng cân đối, ổn định quỹ trong dài hạn.

Đại diện Sở Y tế TP. Cần Thơ trao đổi các quy định của pháp luật trong lĩnh vực KCB BHYT. Ảnh: Thanh Tú

Nghị định cũng quy định các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo hướng đa dạng, gồm thanh toán theo giá dịch vụ, theo định suất hoặc theo định mức chi phí KCB BHYT. Cùng với đó, việc giám định chi phí KCB trên hệ thống thông tin giám định BHYT dựa trên dữ liệu điện tử được trích chuyển góp phần tăng khả năng kiểm soát, phát hiện những bất thường trong quá trình thanh toán.

Trong cơ chế đó, dữ liệu trở thành một mắt xích quan trọng. Cơ sở KCB phải bảo đảm dữ liệu cung cấp phục vụ giám định, thanh quyết toán phản ánh đúng thực tế. Những sai lệch trong dữ liệu không chỉ ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ mà còn có thể tác động trực tiếp đến quyền lợi người bệnh.

Thực tế cho thấy, nguy cơ gian lận, lạm dụng BHYT có thể xuất hiện từ những khâu tưởng như rất nhỏ trong quy trình KCB. Một số hành vi cần đặc biệt lưu ý gồm lập hồ sơ bệnh án cho người không đến khám; kê thuốc, xét nghiệm, thủ thuật không thực hiện; kê tăng số lượng thuốc, vật tư, số ngày giường; chỉ định thêm dịch vụ kỹ thuật không cần thiết; sử dụng thẻ BHYT của người khác hoặc thẻ giả, thẻ đã bị thu hồi, bị sửa chữa…

Cảnh báo từ Điều 215 Bộ luật Hình sự

Tại hội nghị, các đại biểu được phổ biến những quy định pháp luật liên quan đến hành vi gian lận BHYT, trong đó có Điều 215 Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT.

Thượng tá Trịnh Đức Nhỏ, Trưởng phòng An ninh chính trị nội bộ, Công an TP. Cần Thơ, phổ biến, trao đổi các quy định của pháp luật về xử lý hình sự đối với hành vi gian lận trong lĩnh vực bảo hiểm.

Theo đó, các hành vi cấu thành tội gian lận BHYT gồm nhiều hình thức như lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng, thêm loại thuốc, vật tư y tế và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ được cấp khống, thẻ giả, thẻ đã bị thu hồi, bị sửa chữa hoặc thẻ của người khác để hưởng chế độ trái quy định…

Thượng tá Trịnh Đức Nhỏ, Trưởng phòng An ninh chính trị nội bộ, Công an TP. Cần Thơ trao đổi các quy định của pháp luật về xử lý hình sự đối với hành vi gian lận trong lĩnh vực bảo hiểm. Ảnh: Thanh Tú

Việc áp dụng Điều 215 Bộ luật Hình sự và xác định hành vi phạm tội cần căn cứ vào các điều kiện, yếu tố cấu thành theo quy định pháp luật. Khung hình phạt được xác định theo mức độ chiếm đoạt hoặc thiệt hại. Trường hợp chiếm đoạt từ 10 triệu đồng đến dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng đến dưới 200 triệu đồng có thể bị phạt tù từ 3 tháng đến 2 năm. Với các trường hợp có tổ chức, chuyên nghiệp, sử dụng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt, tái phạm nguy hiểm hoặc đạt các ngưỡng chiếm đoạt, gây thiệt hại cao hơn, mức phạt tù tăng lên từ 1-5 năm hoặc khung 5-10 năm.

Từ góc độ phòng ngừa, Thượng tá Trịnh Đức Nhỏ đề nghị tăng cường cơ chế phối hợp cảnh báo, trao đổi thông tin về phương thức, thủ đoạn mới, nhóm nguy cơ và các hồ sơ có dấu hiệu bất thường. Việc phân tích dữ liệu số cũng được xác định là giải pháp quan trọng để phát hiện dấu hiệu bất thường trong quá trình tham gia, hưởng chế độ BHXH, BHYT.

Đáng chú ý, yêu cầu xử lý sai phạm được đặt song song với việc phân biệt rõ tính chất, mức độ của từng hành vi. Các sai phạm cần được xử lý nghiêm song không hình sự hóa các sai sót hành chính, nghiệp vụ vô ý; phân biệt giữa sai sót hành chính, nghiệp vụ vô ý với hành vi gian dối, cấu kết có tổ chức gây thiệt hại.