Cao Bằng: Tuyên truyền sâu, rộng quy định về tội gian lận bảo hiểm y tế

Giám đốc BHXH tỉnh Cao Bằng Ngô Văn Chiến phát biểu chỉ đạo tại Hội nghị

Tại Cao Bằng, việc phổ biến Điều 215 Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT không chỉ góp phần nâng cao nhận thức pháp luật cho các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB), cán bộ y tế và viên chức cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH), mà còn tạo nền tảng để tăng cường quản lý, sử dụng Quỹ BHYT an toàn, hiệu quả, bảo đảm quyền lợi chính đáng của người tham gia.

Nâng cao nhận thức pháp luật, chủ động phòng, ngừa gian lận BHYT

Vừa qua, BHXH tỉnh Cao Bằng tổ chức Hội nghị Phổ biến Điều 215 Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT với sự tham dự của Lãnh đạo BHXH tỉnh, Sở Y tế tỉnh, đại diện Phòng PA03, PC03 - Công an tỉnh Cao Bằng; lãnh đạo các cơ sở KCB BHYT; đại diện các phòng nghiệp vụ, BHXH các cơ sở và toàn thể viên chức Phòng Chế độ BHYT thuộc BHXH tỉnh.

Hội nghị được tổ chức trong bối cảnh công tác quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT ngày càng đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan BHXH, ngành Y tế, các cơ sở KCB và cơ quan bảo vệ pháp luật. Cùng với sự phát triển của hệ thống KCB, việc ứng dụng công nghệ thông tin, liên thông dữ liệu và mở rộng quyền lợi BHYT, các yêu cầu về kiểm soát chi phí, bảo đảm tính chính xác, minh bạch của hồ sơ, dữ liệu KCB cũng ngày càng cao.

“Vì vậy, việc phổ biến Điều 215 Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT nhằm nâng cao nhận thức, trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị, cơ sở KCB và đội ngũ viên chức, người lao động trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Qua đó, các đơn vị có thể chủ động nhận diện, phòng ngừa, phát hiện và kịp thời xử lý những hành vi vi phạm pháp luật, góp phần bảo đảm an toàn, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT”, Giám đốc BHXH tỉnh Cao Bằng Ngô Văn Chiến nhấn mạnh tại Hội nghị.

Tại Hội nghị, đại diện Sở Y tế tỉnh Cao Bằng phổ biến các hành vi bị nghiêm cấm trong hoạt động KCB theo Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023. Đại diện Phòng PC03, Công an tỉnh Cao Bằng quán triệt các quy định tại Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015 về tội gian lận BHYT; hướng dẫn áp dụng các Điều 214, 215, 216 Bộ luật Hình sự theo Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao. Đồng thời, Hội nghị được thông tin về quy trình, hồ sơ, thủ tục gửi kiến nghị khởi tố theo Công văn số 5659/BCA-CSKT ngày 15/12/2025 của Bộ Công an.

Việc phổ biến các quy định này có ý nghĩa thiết thực đối với hoạt động của các cơ sở KCB. Trong thực tế, những hành vi như lập hồ sơ bệnh án không đúng thực tế, kê đơn thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật hoặc chi phí giường bệnh không phát sinh; sử dụng hồ sơ, thẻ BHYT giả hoặc thẻ BHYT của người khác để hưởng chế độ trái quy định đều có thể gây ảnh hưởng đến tính chính xác của dữ liệu KCB và quyền lợi của người tham gia. Khi cán bộ y tế, người hành nghề và người quản lý cơ sở KCB nắm rõ quy định pháp luật, các dấu hiệu rủi ro sẽ được nhận diện sớm hơn. Đây là cơ sở để từng đơn vị rà soát quy trình chuyên môn, tăng cường kiểm tra nội bộ, kịp thời chấn chỉnh sai sót và ngăn ngừa hành vi cố ý vi phạm.

Bảo đảm an toàn Quỹ BHYT, giữ vững quyền lợi người tham gia

Theo thông tin từ BHXH tỉnh Cao Bằng, trong 8 tháng đầu năm 2026, các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh phát sinh 472.328 lượt KCB BHYT, giảm 4,42% so với cùng kỳ năm 2025. Tổng chi phí KCB BHYT là 328.022 triệu đồng, tăng 8,96% so với cùng kỳ, bằng 72,13% tổng dự toán được giao năm 2026. Phân tích dữ liệu trên cho thấy quy mô hoạt động KCB BHYT và nguồn lực Quỹ BHYT được sử dụng để chăm sóc sức khỏe Nhân dân. Đồng thời, khẳng định việc kiểm soát chi phí, bảo đảm hồ sơ KCB chính xác, minh bạch và đúng quy định là yêu cầu có ý nghĩa quan trọng đối với công tác quản lý Quỹ.

Bên cạnh đó, cũng chỉ ra một số nội dung các cơ sở KCB cần tiếp tục rà soát, chấn chỉnh như: Dữ liệu chi tiết KCB tại một số cơ sở còn phát sinh lỗi về định dạng các bảng danh mục; thời gian thực hiện y lệnh và trả kết quả cần được kiểm tra, đối chiếu; phạm vi, thời gian làm việc của nhân viên y tế cần bảo đảm phù hợp với quy định. Việc gửi dữ liệu liên thông KCB lên Hệ thống thông tin giám định BHYT tại một số cơ sở còn chậm, ảnh hưởng đến công tác giám định và việc bảo đảm quyền lợi của người tham gia.

Chi phí bình quân điều trị nội trú, ngoại trú cũng ghi nhận, tại một số cơ sở còn cao so với mặt bằng chung. Tỷ lệ vào điều trị nội trú, tỷ lệ tiền giường trên tổng chi KCB tại một số đơn vị cũng cao hơn tỷ lệ chung toàn quốc - đây là những nội dung cần được phân tích kỹ lưỡng trên cơ sở đặc điểm bệnh tật, mô hình KCB, cơ cấu người bệnh và điều kiện thực tế của từng cơ sở.

Từ thực tiễn tại Cao Bằng, có thể thấy, công tác phòng ngừa gian lận BHYT không thể chỉ dựa vào hoạt động kiểm tra, giám định hoặc xử lý sau khi vi phạm xảy ra. Quan trọng hơn là hình thành ý thức tuân thủ pháp luật trong toàn bộ hệ thống, từ cơ quan quản lý, cơ quan BHXH, cơ sở KCB đến đội ngũ cán bộ, nhân viên y tế và người tham gia.

“Phòng ngừa, phát hiện và xử lý hành vi gian lận, trục lợi Quỹ BHYT là trách nhiệm của cơ quan BHXH, cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan bảo vệ pháp luật, các cơ sở KCB và đội ngũ cán bộ có liên quan. Việc phổ biến quy định về tội gian lận BHYT sẽ giúp các đơn vị nhận diện rõ hơn những hành vi có nguy cơ vi phạm, nâng cao ý thức tuân thủ pháp luật và thực hiện đúng trách nhiệm được giao”, Giám đốc BHXH tỉnh Cao Bằng Ngô Văn Chiến khẳng định.