Nhằm hạn chế tình trạng gian lận, trục lợi BHYT, thời gian qua BHXH Việt Nam đã thường xuyên có sự chỉ đạo sát sao, quyết liệt đối với BHXH các tỉnh, thành tăng cường kiểm tra, giám sát chi phí KCB BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
Tính chất nghiêm trọng
Ngày 22/9, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh Đắk Lắk đã khởi tố vụ án hình sự, khởi tố bị can và áp dụng biện pháp bắt tạm giam đối với ông Nguyễn Ngọc Hoàng - Trưởng khoa Ngoại - Thận Tiết niệu và ông Bùi Ngọc Đức - Trưởng khoa Phẫu thuật - Gây mê - Hồi sức (Bệnh viên Đa khoa vùng Tây Nguyên). Cả 2 bị can bị khởi tố cùng về tội “Lợi dụng chức vụ, quyền hạn khi thi hành công vụ”, quy định tại khoản 2 Điều 356 Bộ luật Hình; liên quan đến vụ việc máy tán sỏi hư vẫn kê khống 255 hồ sơ thanh toán BHYT.
Vụ việc máy tán sỏi hư vẫn kê khống trục lợi BHYT được đưa vào diện Ban Chỉ đạo Trung ương về phòng, chống tham nhũng, lãng phí, tiêu cực theo dõi, chỉ đạo
Tính chất vụ việc nghiêm trọng đến mức hôm 30/9, Thường trực Ban Chỉ đạo Trung ương về phòng, chống tham nhũng, lãng phí, tiêu cực đã thống nhất đưa vụ án “Lợi dụng chức vụ, quyền hạn trong khi thi hành công vụ” tại Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên vào diện Ban Chỉ đạo theo dõi, chỉ đạo.
Trước đó, kết quả điều tra bước đầu của cơ quan Công an xác định, trong thời gian từ ngày 28/3/2024 đến ngày 15/5/2024 và từ ngày 28/5/2024 đến ngày 31/12/2024, tại Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên, máy tán sỏi Laser bị hư, không sử dụng được nhưng ông Hoàng và ông Đức vẫn chỉ định thực hiện thủ thuật nội soi tán sỏi trái quy trình; ghi nhận trên 255 hồ sơ bệnh án là đã thực hiện các kỹ thuật bằng máy Laser.
Trong đó, 235 hồ sơ thuộc đối tượng BHYT được BHXH tỉnh Đắk Lắk thanh toán gần 274 triệu đồng, bệnh nhân cùng chi trả hơn 33 triệu đồng; 20 hồ sơ không thuộc BHYT, bệnh nhân tự chi trả gần 26 triệu đồng. Đồng thời, bệnh viện đã chi trả chế độ phẫu thuật, thủ thuật theo 255 hồ sơ hơn 60 triệu đồng.
Công an tỉnh Đắk Lắk xác định, hành vi của 2 bị can gây thiệt hại quỹ BHYT gần 274 triệu đồng, gây thiệt hại tài sản của bệnh nhân gần 60 triệu đồng. Đồng thời ảnh hưởng nghiêm trọng đến uy tín của Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên; quyền lợi và sức khỏe của người bệnh, gây phản ứng tiêu cực trong dư luận.
Mới nhất, ngày 30/9, Công an tỉnh Ninh Bình cho biết, Phòng An ninh kinh tế Công an tỉnh vừa tiến hành triệu tập các đối tượng Đỗ Văn Thanh, Trần Thị Mai Nga và Trương Thị Thu (cùng trú tại xã Xuân Trường, tỉnh Ninh Bình) để xác minh, làm rõ hành vi lập khống hồ sơ bệnh án nhằm chiếm đoạt tiền BHYT.
Vụ việc xảy ra tại Phòng khám đa khoa Hữu nghị Hà Nội - Xuân Trường (địa chỉ tại xã Xuân Trường, tỉnh Ninh Bình). Trước đó, Công an tỉnh Ninh Bình phát hiện Phòng khám đa khoa Hữu nghị Hà Nội - Xuân Trường do Trần Thị Mai Nga (là Chủ tịch Hội đồng quản trị kiêm Kế toán trưởng) có dấu hiệu lập khống hồ sơ bệnh án nhằm trục lợi tiền BHYT nên đã tiến hành xác minh, điều tra, làm rõ vụ việc.
Quá trình xác minh, cơ quan Công an xác định, từ tháng 1/2025 đến cuối tháng 5/2025, Phòng khám đa khoa Hữu nghị Hà Nội - Xuân Trường đã lập khống 1.314 hồ sơ bệnh án, tương ứng 1.314 lượt khám, chiếm đoạt số tiền hơn 378 triệu đồng từ Quỹ BHYT.
Công an tỉnh Ninh Bình làm việc với những người có liên quan tại Phòng khám đa khoa Hữu nghị Hà Nội - Xuân Trường
Kiểm soát chặt, xử lý nghiêm
Trên đây là những vụ việc nổi cộm, được phát hiện, vào cuộc xử lý kịp thời. Đáng nói, tình trạng gian lận, thông đồng, cấu kết nhằm trục lợi BHYT được xem là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng vượt chi, bội chi quỹ BHYT. Đặc biệt, khó chấp nhận khi mà BHYT là chính sách nhân văn, đảm bảo an sinh xã hội cũng như giúp mỗi người dân, hộ gia đình bớt khó khăn khi không may gặp bệnh tật.
Đơn cử, thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, trong năm 2024 vừa qua, quỹ BHYT đã thực hiện chi trả chi phí KCB BHYT với tổng số tiền là 142.985 tỷ đồng, cho 183,6 triệu lượt người KCB. Nhiều người bệnh được chi trả chi phí hàng trăm triệu đến vài chục tỷ đồng. Trong đó, có bệnh nhân ở Vĩnh Long được quỹ BHYT thanh toán hơn 28 tỷ đồng chi phí KCB từ năm 2020 đến tháng 8/2025; người bệnh sinh năm 2019 bị “Bệnh tích luỹ glycogen” ở tỉnh Ninh Bình được quỹ BHYT chi trả hơn 4,8 tỷ đồng…
Nhằm hạn chế tình trạng gian lận, trục lợi BHYT, thời gian qua BHXH Việt Nam đã thường xuyên có sự chỉ đạo sát sao, quyết liệt đối với BHXH toàn hệ thống. Gần nhất là Văn bản yêu cầu BHXH các tỉnh, thành tăng cường kiểm tra, giám sát chi phí KCB BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT không đúng quy định, sai hướng dẫn chuyên môn, phác đồ điều trị của Bộ Y tế. Đồng thời, chuyển hồ sơ đến cơ quan chức năng để xác minh, xử lý theo quy định của pháp luật đối với những trường hợp có dấu hiệu vi phạm pháp luật, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT…
Thời gian qua, nhiều địa phương đã thường xuyên có các động thái vào cuộc nhằm khống chế tình trạng này. Mới đây nhất Chủ tịch UBND TP. Hồ Chí Minh đã chỉ đạo Sở Y tế có giải pháp kịp thời ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin và chuyển đổi số trong hoạt động KCB và kết nối dữ liệu với cơ quan BHXH; tham mưu giúp UBND Thành phố thực hiện quản lý nhà nước về BHYT thông qua công tác quản lý, kiểm tra, xử lý vi phạm.
Bên cạnh đó, Sở Nội vụ, Thanh tra, BHXH Thành phố tăng cường thực hiện thanh tra, kiểm tra chuyên ngành việc chấp hành pháp luật BHXH, BHYT tại các đơn vị sử dụng lao động, cơ sở y tế để kịp thời phát hiện, ngăn chặn và xử lý các hành vi vi phạm.
Hoạt động nghiệp vụ tại Phòng Giám định BHYT thuộc BHXH TP. Hồ Chí Minh
Riêng BHXH Thành phố, UBND Thành phố yêu cầu phối hợp với các đơn vị chức năng quản lý, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và dự toán chi phí KCB BHYT. Đồng thời, thực hiện nghiêm túc quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định của Luật BHYT; tăng cường công tác giám định chi phí KCB BHYT...
Tương tự, tại Gia Lai, vào cuối tháng 9 vừa qua, Giám đốc BHXH tỉnh Gia Lai Vũ Mạnh Chữ và Phó Giám đốc Công an tỉnh Nguyễn Chí Linh đã thống nhất ký kết Kế hoạch phối hợp trong đấu tranh phòng, chống tội phạm lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN. Nhiều nội dung liên quan đến kiểm tra, giám sát, xử lý tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT cũng đã được 2 đơn vị thống nhất phối hợp chặt chẽ để xử lý trong thời gian tới.
Qua tìm hiểu được biết, từ đầu năm 2025 đến nay nhiều cơ quan BHXH các địa phương cũng đã có sự phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế, Công an, Thanh tra trong công tác này và đạt kết quả nhất định. Góp phần phòng ngừa cũng như kéo giảm tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại địa phương.
BHXH các địa phương thường xuyên tổ chức tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT cho các cơ sở KCB, các DN và người dân nắm bắt
Luật sư Hồ Nguyên Lễ - Giám đốc Công ty Luật TNHH MTV Tín Nghĩa, Đoàn Luật sư TP. Hồ Chí Minh phân tích, Điều 215 Bộ Luật Hình sự có quy định, người có một trong các hành vi như: giả mạo hồ sơ; lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng, kê thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng... nhằm chiếm đoạt tiền BHYT từ 10 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng trở lên thì có thể bị quy vào tội gian lận BHYT. Tùy theo tính chất, mức độ, người có hành vi gian lận BHYT có thể bị phạt đến 200 triệu đồng, phạt tù lên đến 10 năm.
Theo Luật sư, gian lận BHYT là một hành vi vi phạm nghiêm trọng trong lĩnh vực BHYT, gây thiệt hại không chỉ cho quỹ BHXH mà còn cho cả xã hội. Việc chiếm đoạt tiền BHYT và lừa dối cơ quan chức năng không chỉ là một hành vi vi phạm pháp luật mà còn gây tổn thương lòng tin của những người cần sự chăm sóc y tế...
Phạm Thọ
